LA DOULEUR EN OPHTALMOLOGIE

Dr Hélène SAGLIBENE

La douleur oculaire est tout à fait remarquable, par son intensité et son caractère fortement anxiogène. En effet, des symptômes généraux tels que nausée, vomissement et prostration chez un patient anxieux sont souvent retrouvés et font parfois errer le diagnostic. Ceci étant, la nature de la douleur ( localisation, intensité, variabilité…) est un signe clinique fréquemment sous-utilisé. Mais il faut souligner, que la plupart des

manifestations douloureuses oculaires ou péri-oculaires ne sont pas pathognomoniques d’une pathologie oculaire. Un exemple particulier est un patient se présentant avec un syndrome de Horner ( ptôsis, myosis, énophtalmie ), associé à un larmoiement et des céphalées péri-oculaires unilatérales intenses. Le diagnostic d’algie vasculaire de la face est posé ; pourtant la nature atypique de la douleur suggère une autre cause. Une artériographie carotidienne découvre une dissection de la carotide interne. Le symptôme différentiel dans ce cas était la localisation temporale de la douleur.

En conclusion, le praticien doit savoir être attentif à une douleur oculaire, non seulement pour soulager et rassurer le patient mais aussi pour prévenir une perte visuelle causée, par exemple, par un glaucome par fermeture de l’angle, en tenant compte de l’association à d’autres symptômes qu’il faudra rechercher.

Le cours sera organisé en 3 parties :

1/ Anatomie
2/ Principales pathologies douloureuses oculaires, périoculaire et fonctionnelles
3/ Prise en charge thérapeutique de la douleur

1/ ANATOMIE

Anatomie de la douleur oculaire et orbitaire

La voie sensitive essentielle de l’œil, de l’orbite et des annexes de l’œil est la branche ophtalmique ( V1) du nerf Trijumeau, ainsi que sa branche maxillaire (V2) qui innerve la plus grande partie de la paupière inférieure et le bord temporal de l’orbite.

La sensibilité nociceptive de l’œil n’a aucun rapport avec l’innervation sensorielle au niveau de la rétine et du nerf optique et par conséquent avec la fonction visuelle . Ces structures oculaires responsables de la perception lumineuse sont totalement dépourvues de récepteurs tactiles ou douloureux. Inversement, la cornée est le tissu le plus riche de l’organisme en terminaisons nociceptives. Cette très grande richesse sensitive permet l’initiation immédiate du réflexe palpébral qui va protéger l’œil. La cornée possède un double niveau de sensibilité, le plexus épithélial antérieur et le plexus stromal. En plus de ces multiples terminaisons nerveuses nues médiatrices de la douleur situées au niveau de l’épithélium cornéen et de la conjonctive, on retrouve également des récepteurs au toucher, au froid et probablement à la chaleur. La photophobie peut être induite par une érosion cornéenne, une inflammation intraoculaire, voir même par un traumatisme occipital. A l’instar de la cornée, la conjonctive possède aussi de multiples terminaisons nerveuses générant une sensation douloureuse plus modérée lorsqu’elles sont irritées.

L’uvée et plus particulièrement l’iris contiennent également de nombreux récepteurs nociceptifs. L’iris possède également des récepteurs à la chaleur, en témoigne la douleur générée par des impacts de laser d’intensité élevée.

A l’intérieur de l’orbite, des terminaisons nociceptives présentes dans l’épaisseur des muscles extraoculaires, l’enveloppe dure-mèrienne du nerf optique et la périorbite sont responsables d’une sensation douloureuse lorsqu’elles sont étirées. L’invasion tumorale d’une terminaison nerveuse est occasionnellement responsable de douleur périoculaire. La capsule de Tenon autour de la partie postérieure du globe est assimilable à la membrane synoviale des articulations. Comme dans les inflammations articulaires, l’inflammation de la capsule de Tenon est à l’origine de douleurs intenses.

Anatomie de la douleur projetée au niveau de l’orbite

Indépendamment du site de l’atteinte du nerf trijumeau le long de son trajet depuis la face jusqu’au cortex, la sensation produite sera interprétée par le patient comme venant des terminaisons nerveuses correspondantes. Les branches de la division ophtalmique se répartissent en branches nasociliaire, frontale, lacrymale et méningée. La branche nasociliaire du V1 innerve le globe oculaire dans les territoires décrits dans le chapitre précédent, mais reçoit également des stimulations nociceptives depuis les sinus ethmoïdaux, la muqueuse nasale, la peau da l’extrémité nasale et de la partie médiane des paupières.

Les branches méningées du V1 innervent le sinus caverneux et les méninges entourant le sinus caverneux, incluant la tente cérébelleuse, la base du crâne, la lame criblée et le sinus sphénoïdal.

La branche lacrymale reçoit la sensibilité du canthus externe et de la conjonctive temporale. La sensibilité du nerf lacrymal, peut être stimulée durant la chirurgie de la cataracte quand on utilise une anesthésie de type rétro-bulbaire. La conjonctive temporale conserve une sensibilité car le nerf lacrymal se situe en dehors du cône musculaire et n ‘est pas bloqué lors de l’anesthésie rétro-bulbaire. Le nerf frontal innerve le front, la partie médiane de la paupière supérieure et la muqueuse du sinus frontal.

La branche maxillaire (V2) innerve l’orbite et les structures péri-oculaires par l’intermédiaire des branches zygomatique et sous orbitaire.

La branche zygomatique innerve le bord temporal des paupières et la peau de la tempe. Les fibres parasympathiques suppléant la glande lacrymale accompagnent le nerf zygomatique dans son trajet du ganglion sphéno-palatin à la glande lacrymale. Une lésion du nerf zygomatique dans l’orbite entraîne une diminution du réflexe lacrymal.

La division sous-orbitaire véhicule le sensibilité depuis la mâchoire supérieure, la muqueuse buccale et la peau depuis la lèvre supérieure jusqu’à la paupière inférieure.

Les branches intra-crâniennes innervent la dure-mère au niveau de la fosse moyenne.

L’irritation d’une de ces branches, d’origine inflammatoire ou plus rarement tumorale, peut conduire à une douleur ressentie au niveau du globe oculaire. Par exemple, une névralgie zostérienne, une tumeur sphéno-palatine, un anévrysme du sinus caverneux, une sinusite, une tumeur des glandes lacrymales, et des céphalées tensionnelles.

Le noyau caudal du nerf trijumeau s’étend jusqu’aux racines cervicales supérieures. Une stimulation nociceptive provenant des régions C1 et C2 peut conduire à une sensation douloureuse de la région orbitaire du fait de cette anatomie médullaire. Une importante névralgie occipitale, un spasme du muscle trapèze, une arthrose cervicale provoquent souvent des douleurs projetées dans la région oculaire et péri-oculaire . Une injection locale d’anesthésiques ou de corticoïdes peuvent soulager le patient.

2/ SYMPTOMES ET SIGNES DE LA DOULEUR OCULAIRE ET PERIOCULAIRE

La douleur oculaire et péri-oculaire peut être divisée en 3 groupes : la douleur d’origine oculaire, orbitaire et fonctionnelle. La description de la douleur oculaire par le patient est souvent complète et précise car elle a occupé toute son attention dans les heures ou les jours précédents. Sa localisation est par contre souvent fausse. La connaissance des différents signes et symptôme par le praticien permettent de prendre les mesures plus ou moins urgentes nécessaires.

A/La douleur d’origine

La sensation de corps étranger

Nous avons tous l’expérience de la sensation de corps étranger quand un grain de sable ou un cheveu touche un œil et que nous clignons violemment pour le retirer. Cette sensation de corps étranger peut provenir aussi d’une interruption de la surface épithéliale et de la stimulation mécanique des plexus nerveux sous-épithéliaux. Fréquemment, l’épithélium cornéen est abrasé par un traumatisme, exposant les fibres sensitives, alors qu’aucun corps étranger n’est retrouvé en dépit de l’insistance du patient. Celui-ci localise le corps étranger sous la paupière supérieure en de la zone de traumatisme à cause du réflexe de Charles Bell ; à chaque fois que le patient cligne de l’œil, la cornée se déplace sous la paupière supérieure. La sensation de corps étranger conduit souvent le patient à consulter rapidement mais est rarement le signe d’une pathologie pouvant causer une perte sévère de l’acuité visuelle.

La douleur oculaire intense aiguë

Une douleur oculaire intense aiguë trouve son origine au niveau du tractus uvéal, plus particulièrement au niveau de l’iris. La douleur est causée par une traction ou un étirement provenant soit d’une augmentation de la pression intra-oculaire, soit des phénomènes inflammatoires de l’uvéite antérieure, avec souvent secondairement un spasme irritatif des muscles intra-oculaires. La douleur peut se projeter à d’autres parties homo-latérales de la face, en particulier au niveau des dents. Des symptômes généraux peuvent s’associer, tels que des vomissements, des nausées ou une prostration et masquer la pathologie oculaire. Ces effets systémiques sont causés en partie par une stimulation du réflexe vagal. Ce type de douleur oculaire intense indique une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge rapide afin de prévenir une perte visuelle.

La douleur oculaire liée à la fonction visuelle

Un type particulier de syndrome douloureux oculaire a été décrit sous le terme d’asthénopénie, associant des douleurs oculaires, voir des céphalées et des sensations de vision floue, liée à des troubles de la réfraction ou des troubles de la vision binoculaire. Tout effort visuel nécessite de façon permanente des mouvements et un alignement oculaire par les muscles extra-oculaires couplés à une contraction ou un relâchement du muscle ciliaire pour permettre la mise au point. Ces muscles possèdent dans la plupart des cas une force contractile bien supérieure à celle demandée et peuvent se contracter activement durant de longues périodes sans aucun signe de fatigue. La controverse existe toujours quand à l’origine des douleurs oculaires et des céphalées liées à la fixation visuelle. Liens directs avec des défauts d’accommodation- convergences ou avec d’autres inconforts associés à l’effort visuel tels que la posture de la tête ou le froncement des sourcils.

Les signes et symptômes associés à la douleur oculaire.

La photophobie ou douleur induite par la lumière augmente la symptomatologie douloureuse dans les érosions cornéennes et les douleurs aiguës provoquées par une inflammation intra-oculaire. Les patients préfèrent en général avoir un pansement oculaire ou porter des verre teintés pour réduire la photophobie. On peut réduire cette photophobie associée à l’inflammation intra-oculaire en bloquant le muscle ciliaire par l’instillation d’agents cycloplégiques tels que l’Atropine.

Les pathologies oculaires douloureuses les plus fréquentes.

 -L’uvéite. Les atteintes inflammatoires de l’iris ( iritis) ou du corps ciliaires ( cyclites) sont appelées uvéites antérieures et peuvent être extrêmement douloureuses. Les inflammations uvéales postérieures sont généralement indolores. Le traitement destiné à traiter l’inflammation est le plus souvent suffisant en l’absence d’un traitement spécifique. Les corticoïdes peuvent être administrés par voie topique ou par injection sous-conjonctivale. Les corticoïdes par voie orale peuvent être utilisés pour des courtes périodes mais doivent être remplacés par une voie locale dès que possible afin d’éviter les effets indésirables de la corticothérapie à long terme. La corticothérapie locale et occasionnellement la corticothérapie par voie générale peuvent entraîner un glaucome chez des patients prédisposés et nécessitent un contrôle tonométrique périodique. La douleur étant souvent majorée par la photophobie causée par le spasme des muscles irrités de l’iris et du corps ciliaire, l’utilisation de cycloplégique comme l’Atropine soulage rapidement la douleur et la photophobie. La cycloplégie peut être maintenue tant que les signes inflammatoires perdurent.

Le zona ophtalmique par atteinte de la branche ophtalmique du nerf trijumeau peut provoquer une uvéite particulièrement résistante associée à un glaucome secondaire ou un hyphéma.

Tandis qu’une douleur intense précède l’éruption cutanée qui va permettre d’établir le diagnostic, l’uvéite apparaît souvent secondairement. Cette uvéite peut se développer isolément ou en association avec une atteinte cornéenne. Le traitement comprend une utilisation prolongée d’Atropine, et si nécessaire des corticoïdes locaux qui peuvent être associés à de l’acétazolamide en cas de glaucome secondaire. La douleur chronique résultante n’est en général pas due à l’uvéite mais à une névralgie post-zostérienne.

- Les pathologies cornéennes. Toute interruption de la continuité de l’épithélium cornéen provoque l’apparition de douleur, larmoiement et photophobie. Un tel tableau est le plus souvent secondaire à un traumatisme évident ( par .ex un corps étranger), ou à une irritation chronique ( par ex usage trop prolongé des lentilles de contact). En dehors des traumatismes mécaniques sur la cornée, des pathologies infectieuses, un certain nombre de maladies cornéennes se caractérisent par leur caractère particulièrement douloureux qui domine la symptomatologie. Dans ces cas l’utilisation abusive d’anesthésiques locaux peut conduire à une véritable désépithélialisation de la cornée, entraînant une utilisation encore plus importante. Le sevrage est difficile à obtenir et nécessite souvent une hospitalisation.

- La kératite aux ultra-violets : les longueurs de la lumière situées entre 314 et 250 nm (ultra-violet), sont absorbées par les protéines de l’épithélium cornéen et provoquent la mort de la cellule. La soudure à l’arc, les lampes à bronzer, la réflexion du soleil sur la neige ou le sable sont sources de ce type de phototraumatisme. Les signes inauguraux apparaissant 6 à 8 heures après l’exposition sont brutaux et passent rapidement de la sensation de corps étranger à une douleur intense accompagnée de photophobie et de blépharospasme. L’examen après instillation d’anesthésique de contact montre un œdème épithélial diffus. Le traitement comprend une pommade ophtalmique à la vitamine A associée à un pansement compressif et un collyre AINS voir un cycloplégique à visée antalgique. La symptomatologie disparaît complètement en 24 à 48 heures.

- La kératalgie récidivante : des épisodes successifs de douleur , larmoiement et sensation de corps étranger dans un œil, le plus souvent le matin au lever, sont typiques d’une kératalgie récidivante. L’examen montre une ulcération cornéenne épithéliale, retrouvée au même endroit à chaque épisode. Fréquemment, un ulcère traumatique a précédé l’apparition de la kératalgie quelques semaines ou mois auparavant. Un défaut de fixation de l’épithélium cicatrisé sur la membrane de Bowman sous-jacente est à l’origine de cette pathologie. Chaque épisode est traité de la même manière, comme un ulcère traumatique par pommade, cycloplégique et pansement compressif, et les récidives peuvent disparaître. Une lentille peut être utile dans certains cas. Des ulcères sévères, récidivants peuvent être traités par micropuncture de la cornée ou par photokératectomie au laser excimer.

- La kératopathie bulleuse : la couche cellulaire postérieur de la cornée, l’endothélium, a comme fonction de déshydrater la cornée contre les effets hydrostatiques de la pression intra-oculaire. Si l’endothélium est défectueux, soit du fait d’une pathologie intrinsèque de la cornée ou par augmentation de la pression intra-oculaire, du liquide s’accumule dans l’épaisseur de la cornée, plus particulièrement de part et d’autre de la membrane basale de l’épithélium. Si il est important et surtout chronique, l’œdème cornéen peut entraîner l’apparition de bulles dans l’épithélium qui peuvent se rompre et provoquer de violentes douleurs et un larmoiement. Le traitement en urgence d’une rupture de bulle épithéliale doit comprendre un pansement compressif, un cycloplégique et un collyre lubrifiant mais la guérison est lente sur une cornée malade. Le traitement définitif comprend le contrôle du tonus oculaire associé à une greffe de cornée. La déshydratation continue de l’œdème cornéen par l’instillation locale fréquente d’une solution hypertonique peut être essayée dans un premier temps mais est souvent peu efficace du fait de l’insuffisance de déshydratation ou du fait de l’irritation locale. Une lentille pansement ou un pansement compressif peuvent être utilisés pour contrôler la douleur chez des patients dont le traitement médical a été inefficace ou chez qui la chirurgie est contre- indiquée.

- Le glaucome

Le glaucome à angle fermé : le glaucome à angle fermé apparaît chez des patients après 50 ans anatomiquement prédisposés. La symptomatologie est brutale et le plus souvent accompagnée de nausées, vomissements et prostration. L’œil est rouge, la cornée présente un reflet gris du fait de l’œdème. La pupille est en semi-mydriase aréactive. Un certain nombre de patients ont présenté des épisodes précédents de crises de fermeture de l’angle subaiguës qui se sont résolues spontanément mais qui ont conduit à des dommages progressifs du segment antérieur. Le contrôle de la douleur par fermeture de l’angle se fait au départ en abaissant la pression intra-oculaire . Initialement, avant l’avènement du laser , on pratiquait une iridectomie chirurgicale par une petite incision cornéenne. Maintenant, une iridotomie par laser argon ou yag est une procédure beaucoup plus rapide.

Le glaucome néovasculaire : le glaucome néovasculaire est une forme de glaucome particulièrement difficile à contrôler. Il apparaît le plus souvent chez des sujets diabétiques, associé à une rétinopathie proliférative sévère. Il peut également être consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine, à une vascularite rétinienne ou à une pathologie inflammatoire et traumatique. On le retrouve rarement après une occlusion de l’artère centrale de la rétine. Une membrane fibro-vasculaire se développe au niveau de l’angle de la chambre antérieure et sur la surface de l’iris, ce qui conduit à la fermeture de l’angle. L’humeur aqueuse ne peut plus être drainée. Des hémorragies dans la chambre antérieure peuvent se répéter. La douleur est en général très importante accompagnée encore ici de son cortège de signes généraux, ceux-ci aggravant l’équilibre diabétique sous-jacent.

La fermeture de l’angle dans ce cas ne peut être traitée par une iridectomie ni par les traitements chirurgicaux conventionnels du glaucome qui donnent des résultats très décevants. Les procédures utilisées pour diminuer la production d’humeur aqueuse impliquant la destruction partielle du corps ciliaire( cyclodiathermie, cyclocryothérapie) sont souvent utilisées, mais leurs résultats sont imprédictibles et elles conduisent fréquemment à une phtyse douloureuse du globe oculaire. Les seules techniques chirurgicales actuelles pouvant donner un résultat positif actuellement associent une destruction complète par endolaser de la rétine ischémiée et la mise en place d’une valve de filtration de l’humeur aqueuse par voie externe.

Le plus souvent, en fait, le praticien est face à un œil extrêmement douloureux gravement atteint par une maladie dont les espoirs thérapeutiques sont des plus minces. Même si ces cas se terminent fréquemment par une éviscération, de tels yeux avec une pression oculaire élevée, peuvent rester confortables pendant un certain temps sous traitement médical associant des cycloplégiques et des corticoïdes locaux, parfois combinés à de l’acétazolamide, de l’épinéphrine par voie topique ou des B-bloquants.

- L’hyphéma. Une hémorragie dans la chambre antérieure peut être consécutive à une contusion oculaire. La plupart des hyphémas se résorbent spontanément. Mais celui-ci peut empêcher le drainage de l’humeur aqueuse et conduire à une symptomatologie similaire au glaucome par fermeture de l’angle. Le traitement médical décrit précédemment suffit en général à contrôler la pression et la douleur.

- La chirurgie réfractive : la chirurgie réfractive est devenue une procédure chirurgicale courante pour corriger la myopie ou l’astigmatisme. La douleur post-opératoire revêt les caractéristiques classiques d’une ulcération cornéenne mécanique du fait de la destruction par le laser des fibres nerveuses, des plexus nerveux sous-épithéliaux superficiels avec section franche des axones en provenance du limbe. L’augmentation de température va activer les plexus nerveux profonds et déclencher la douleur. La destruction cornéenne induite entretient ces stimuli et déclenche les phénomènes inflammatoires qui vont entretenir la douleur. La douleur oculaire débute rapidement 1 à 3 heures après la chirurgie, de façon intense d’emblée, associée à une photophobie, un larmoiement et dure de 12 à 24 heures. Elle est habituellement contrôlée par l’utilisation d’AINS locaux et d’une lentille pansement.

- Le spasme d’accommodation : le spasme d’accommodation peut accompagner un traumatisme crânien mais est le plus souvent d’origine fonctionnelle. Typiquement, le patient se présente avec une myopie accommodative causée par la contracture du corps ciliaire, un myosis, et un strabisme. Le traitement consiste en l’instillation d’un cycloplégique afin de relâcher la contracture musculaire et la prescription de verres correcteurs positifs.

  B/ La douleur d’origine orbitaire et périorbitaire

  Les structures orbitaires incluant des terminaisons nerveuses nociceptives sont la gaine du nerf optique, la capsule de Tenon autour du globe oculaire, la périorbite et les gaines des muscles oculomoteurs ; Quand une de ces structures est le site d’une inflammation, la douleur se localise à l’orbite. En complément, une perception douloureuse issue de nerfs d’origine commune peut se projeter à l’orbite. Typiquement, quand les structures orbitaires sont impliqués, les douleurs orbitaires et péri-orbitaires peuvent se présenter selon 4 tableaux : une douleur à la mobilisation du globe, une douleur orbitaire profonde, une sensibilité à la palpation, une douleur projetée.

La douleur à la mobilisation oculaire

  A peu près 80 à 92% des patients présentant une névrite optique se plaignent de douleur majorée par les mouvements oculaires. La douleur dure environ 1 semaine et s’améliore avec l’acuité visuelle. La douleur n’est en général pas extrêmement importante et est vraisemblablement provoquée par l’étirement des fibres nociceptives de la gaine du nerf optique.

Une sinusite antérieure peut également être à l’origine d’une douleur à la mobilisation oculaire. Cette manifestation est probablement le résultat d’une inflammation au niveau de la périorbite ou des muscles oculomoteurs qui sont mécaniquement stimulés par les mouvements oculaires. Une inflammation idiopathique de l’orbite peut aussi être localisée au niveau des muscles oculomoteurs (par exemple, une myosite ). Les mouvements oculaires par des muscles contracturés entraînent des douleurs par la stimulation mécanique du septum musculaire.

La douleur orbitaire profonde

La douleur secondaire à une pathologie orbitaire n’est pas fréquente ; cela étant, quand elle est présente, elle a une grande valeur sémiologique. La douleur provoquée par une pathologie orbitaire peut être modérée à sévère mais empêche le patient de dormir ou le réveille dans la nuit. Elle est très précisément localisée juste derrière le globe et est souvent associée à une parésie motrice (ptôsis ou diplopie ) ; c’est une douleur « lourde » et irritante.

La pseudo-tumeur inflammatoire de l’orbite : la douleur est un symptôme omniprésent de la pseudo-tumeur inflammatoire de l’orbite, de début le plus souvent brutal. Un œdème des paupières, un pseudo-ptôsis et une diplopie accompagnent presque toujours la douleur et peuvent simuler une tumeur de l’orbite. La plupart de ces lésions répondent à la corticothérapie par voie générale. Parfois la radiothérapie est nécessaire. Des lésions qui ne répondent pas à la corticothérapie, surtout si elles sont chroniques, doivent faire l’objet d’une biopsie afin d’éliminer une tumeur.

Les tumeurs de l’orbite : les tumeurs primitives et secondaires de l’orbite sont la plus part du temps indolores. L’exception principale sont les tumeurs malignes de la glande lacrymale. La douleur accompagnée souvent d’une diminution de la sensibilité est provoquée par l’invasion péri-nerveuse, typique de ces tumeurs. Une baisse de sensibilité dans le territoire du nerf atteint est fréquemment associée. 

L’hémorragie orbitaire aiguë : Un traumatisme est le plus souvent à l’origine d’une hémorragie orbitaire et le diagnostic est donc facile. Des hémorragies orbitaires spontanées peuvent entraîner une douleur brutale, un pseudo-ptôsis et des nausées communément accompagnées de vomissements. La plupart des patients présentant une hémorragie spontanée sont porteurs d’anomalies veineuses préexistantes mais une athérosclérose, une hypertension, un trouble de la crasse sanguine ou un accouchement peuvent être associés.

La cellulite orbitaire : la cellulite orbitaire est habituellement secondaire à une sinusite de contiguïté. Pseudo-ptôsis, douleur, chémosis et ophtalmoplégie en sont les symptômes principaux. La mise en route d’antibiotiques par voie systémique associés à un drainage sinusien permet le plus souvent la guérison. Exceptionnellement un abcès orbitaire peut se former et doit être drainé

La sensibilité orbitaire à la palpation

Cette sensibilité est liée à l’atteinte inflammatoire d’une structure orbitaire antérieure palpable porteuse de terminaisons sensitives. Il s’agit particulièrement de la tunique tissulaire entourant le globe oculaire ou de la péri-orbite antérieure. La sclérite ou inflammation de la sclère est souvent en cause. Celle-ci peut être associée à un chémosis, inflammation conjonctivale, ou parfois à un décollement séreux de la rétine. L’échographie peut être utile pour le diagnostic en mettant en évidence un œdème de la sclère.

Le sac lacrymal est accolé à la péri-orbite nasale. Après une obstruction des voies lacrymales, un abcès peut se former secondairement au niveau du sac lacrymal ( dacryocystite). La dacryocystite peut être douloureuse du fait de l’inflammation de la péri-orbite, douleur qui s’accroît à la pression de la zone de l’angle interne.

La douleur projetée

La douleur projetée est l’étiologie la plus courante en matière de douleur orbitaire. La douleur projetée est le plus souvent décrite comme autour de l’orbite. La douleur est habituellement modérée ; elle réveille rarement le patient la nuit, et peut être associée à d’autres symptômes comme des douleurs cervicales.

La céphalée : la céphalée est la plainte douloureuse la plus commune à laquelle est confronté le praticien, et les yeux sont souvent mis en cause. Habituellement, le praticien a affaire à un patient en bonne forme sur le plan général et dont les yeux semblent normaux, avec une acuité visuelle normale et qui se plaint de céphalée à répétition. Le plus souvent ces tableaux de céphalée chronique ou répétitive sont liés à l’anxiété et à la contraction musculaire, sans liens directs avec les yeux. Des étiologies importantes de céphalée peuvent présenter des manifestations oculaires ( Maladie de Horton, hypertension intra-crânienne, Herpès, migraine ophtalmique ), mais l’on peut quand même dire en simplifiant, que la céphalée chez des patients sans symptômes oculaires ou orbitaires associés, n’est jamais causée par une pathologie oculaire.

L’importance de la migraine comme syndrome douloureux accompagné de signes oculaires est telle qu’elle nécessite une discussion séparée. Cette entité douloureuse bien connue se retrouve chez des adultes présentant souvent des antécédents familiaux et est décrite comme une céphalée unilatérale fréquemment associée à des nausées et des vomissements, cédant après quelques heures ou jours. La crise douloureuse est souvent précédée d’une aura brève à dominante visuelle. Celle-ci peut prendre plusieurs formes allant de la diplopie à la perte complète de vision. La forme la plus fréquente consiste en une hémianopsie scintillante, souvent colorée, qui persiste une vingtaine de minutes, mais que l’on peut retrouver un peu plus longtemps au champ visuel. Cette aura spectaculaire alarme le patient et le praticien et peut laisser croire à une cause oculaire d’autant plus que le patient se plaint de photophobie pendant la période douloureuse.

Quand le syndrome migraineux est complet le diagnostic est rarement difficile. Plus difficile est la multiplicité des manifestations de la migraine sous des formes souvent incomplètes pour lesquelles le diagnostic n’est pas toujours évident. La plus commune de ces manifestations isolées de la migraine est le scotome scintillant qui peut s’accompagner d’une céphalée modérée.

L’algie vasculaire de la face et la névralgie du trijumeau  se présentent sous forme de céphalée accompagnée de signes d’atteinte du système oculo-sympathique ; cela se manifeste par un larmoiement et une parésie oculo-sympathique avec ptôsis, myosis et syndrome sec.

Parfois la dissection carotidienne peut se présenter sous une forme clinique similaire à l’algie vasculaire de la face . La dissection carotidienne apparaît quelques jours à quelques semaines après une brusque décélération d’origine traumatique ( chute d’un toit par exemple). Le patient présente du côté homolatéral à la céphalée, une douleur péri-orbitaire, un ptôsis et un myosis.

Le syndrome de l’apex orbitaire : les pathologies inflammatoires de l’apex orbitaire regroupées sous le terme de syndrome de l’apex orbitaire, peuvent atteindre la division frontale ou nasociliaire du nerf trijumeau, voir les deux, et entraîner une douleur se projetant à la face ou à l’œil. Un étirement ou une inflammation de la gaine du nerf optique peut aussi conduire à une symptomatologie douloureuse et une baisse d’acuité visuelle. L’inflammation peut inhiber l’action des nerfs crâniens III, VI et plus rarement IV et entraîner une ophtalmoplégie. En conséquence, l’association d’une diminution de la sensibilité, d’une douleur, d’une ophtalmoplégie et d’une baisse de l’acuité visuelle évoque un syndrome de l’apex orbitaire. Cette inflammation est habituellement secondaire à une pseudo-tumeur orbitaire ou à une infection. Les tumeurs ou les pathologies vasculaires de l’orbite s’accompagnent rarement de douleur de ce type.

Le syndrome parasellaire : Des lésions évoluant au niveau du sinus caverneux contre la selle turcique, qui peuvent être accompagnées de douleur, d’ophtalmoplégie et de perte de sensibilité dans le territoire du nerf trijumeau, incluent les adénomes pituitaires avec expansion latérale, les anévrysmes intra-caverneux et les carcinomes nasopharyngiens. Une thrombose du sinus caverneux post-infectieuse peut s’accompagner d’une douleur du même type.

Une entité clinique particulière a été décrite sous le terme de syndrome de Tolosa-Hunt. Elle comporte l’apparition brutale d’une douleur fronto-orbitaire extrêmement violente, rapidement suivie d’une ophtalmoplégie du même côté. Ce tableau impressionnant régresse spontanément en quelques semaines, plus rapidement en cas de prescription de corticoïdes. Il a par contre tendance à récidiver. Il serait dû à un granulome non spécifique du sinus caverneux, mais son cadre reste encore aujourd’hui flou.

La douleur oculaire fugace : la douleur oculaire ou péri-oculaire fulgurante fugace d’une durée de 1 à 5 secondes est une plainte assez fréquente. Elle est décrite comme une douleur en coup de poignard transperçant l’œil vers l’arrière de la tête. Si il n’existe pas d’antécédents ophtalmologiques particuliers et si l’examen est normal, ce type de douleur n’est pas liée à une pathologie particulière.

La pathologie cervicale : une pathologie cervicale peut entraîner des douleurs projetées au niveau de l’orbite. Typiquement, la douleur peut être exacerbée par la palpation de la région occipitale au niveau du territoire de distribution du nerf occipital. Celle-ci est provoquée par une inflammation , une arthrose ou une compression nerveuse. Les poussées sont le plus souvent nocturnes et s’associent parfois à un larmoiement, un vertige et une obstruction des voies nasales homolatérales. Au départ la douleur peut être contrôlée par des massages, des antalgiques et des AINS. Si celle-ci persiste, une injection locale d’anesthésiques ou de corticoïdes peut être efficace.

D’autres syndromes peuvent provoquer une douleur projetée. Syndrome de l’articulation temporo-mandibulaire, artérite à cellules géantes, sinusite et douleur dentaire peuvent également se manifester par une douleur péri-orbitaire. Nous ne le traiterons pas dans ce chapitre.

La douleur d’origine psychogène

Les syndromes douloureux non organiques sont des diagnostics d’exception. Les facteurs émotionnels et psychologiques doivent être pris en compte dans les réponses du patient, quand aucune étiologie ne peut être retrouvée . L’hypochondrie, un syndrome de conversion, une hystérie ou d’autres causes de somatisation doivent être évoqués chez ces patients. C’est souvent difficile pour le praticien d’évaluer tous les aspects d’une douleur d’origine fonctionnelle ; un soutien par une consultation psychiatrique peut alors être utile.

3/ LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR

A/  Les anesthésiques et analgésiques locaux

L’instillation de 1 ou 2 gouttes d’anesthésique topique ( novocaïne, tétracaïne…) insensibilise immédiatement la surface du globe oculaire pour une durée d’environ 15 minutes. Il peut persister une sensation douloureuse du fait d’un traumatisme mécanique, chimique ou d’un phototraumatisme de l’épithélium cornéen mais qui reste supportable. L’utilisation d’un anesthésique topique afin de faciliter le diagnostic et permettre l’examen oculaire est toujours permis mais ne doit jamais être prescrit au patient pour des instillations répétées. Ces collyres sont très toxiques pour l’épithélium cornéen et entraînent une destruction de l’épithélium par leur toxicité directe et par l’accélération du « breakup time » du film lacrymal conduisant à une sécheresse oculaire.

Les AINS topiques ( Voltarène, Ocufen, Indocid …) sont également très utiles pour contrôler la douleur dans les ulcérations ou la chirurgie cornéennes.

B/ Le pansement compressif

Les ulcérations épithéliales sont réparées par la combinaison de 2 mécanismes : le glissement de cellules depuis la périphérie vers le centre et la division des cellules avoisinantes. Le clignement fréquent retarde la cicatrisation cornéenne et contribue à l’inconfort du patient. Probablement le glissement délicat est mécaniquement empêché et les cellules arrachées par l’action des paupières. Le but d’une compression est d’immobiliser les paupières. Ce résultat ne peut être obtenu par la simple application d’une compresse, mais par la mise en place de plusieurs compresses appliquées directement sur les paupières bien fermées et comprimées par de l’adhésif cutané partant du front jusqu’à l’angle buccal, empêchant toute ouverture palpébrale.

L’épithélium cornéen cicatrise remarquablement rapidement, dans les premières 48 heures en cas d’ulcère d’origine traumatique.  La compression correctement faite, est le facteur essentiel permettant la cicatrisation et la disparition des douleurs. L’instillation d’antibiotiques locaux doit être associée afin d’empêcher la prolifération bactérienne.

La cornée peut également être recouverte par une lentille thérapeutique, soit une lentille souple simple, soit une lentille en collagène.  Celles-ci protègent la cornée des mouvements palpébraux ou d’autres agressions, et permettent la cicatrisation de l’épithélium cornéen. Elles permettent également la conservation d’une acuité visuelle et donc une meilleure acceptation du patient sur une période plus longue.

C/ Les collyres cycloplégiques

Les atteintes inflammatoires et traumatiques du segment antérieur du globe oculaire induisent fréquemment une contracture des muscles du corps ciliaire et de l’iris, ce qui provoque l’apparition d’une douleur profonde. La pupille se met en myosis et une partie importante de la face postérieure de l’iris entre en contact avec le cristallin entraînant l’apparition de synéchies postérieures permanentes. L’instillation d’un cycloplégique inhibe la douleur due au spasme ciliaire et prévient la formation de synéchies. Le choix d’un cycloplégique doit tenir compte de la durée désirée de son action. L’Atropine est inappropriée dans le cas d’un ulcère traumatique qui va cicatriser en moins de 24 heures car sa durée d’action est de 14 jours, voir plus. Les iris très pigmentés répondent généralement moins bien aux cycloplégiques que les iris clairs. La pupille peut aussi être dilatée à visée diagnostique par l’utilisation de collyres sympathomimétiques ( par ex Néosynéphrine ) mais ce type de collyre ne sont pas indiqués pour une utilisation prolongée car ils n’agissent pas sur le spasme ciliaire et peuvent majorer la réaction inflammatoire.

D/ Les analgésiques

L’utilisation du pansement compressif et des collyres cycloplégiques réduit de façon significative le recours aux analgésiques. Il faut garder en mémoire les nausées et vomissements induits par la douleur oculaire et éviter les médicaments pouvant provoquer ces effets secondaires par le biais d’une irritation de la muqueuse gastrique ou par des effets systémiques. La codéine ou la mépéridine donnent de bons résultats sur la douleur à court terme mais une voie parentérale doit être utilisée si il existe des vomissements.

Une douleur oculaire chronique n’oblige que rarement à un recours aux morphiniques. En effet, dans ce cas il convient soit de traiter la pathologie sous-jacente, soit de procéder à une éviscération si il n’existe aucun espoir de récupération visuelle.

E/ L’injection rétro-bulbaire d’anesthésique ou d’alcool

Un œil douloureux non voyant est le plus souvent traité par éviscération soit parce qu’il est inesthétique, soit parce qu’il existe un risque de processus expansif malin. Certains yeux douloureux du fait d’une pathologie oculaire chronique mais qui conservent malgré tout un potentiel visuel ou une possibilité de récupération visuelle, et qui sont au-dessus de toute ressource chirurgicale, peuvent bénéficier d’une procédure conservatrice par injection rétro-bulbaire de 1 ou 2 ml d’alcool de 20% à 95%. Des parésies des muscles extra-oculaires sont fréquentes mais transitoires. Les effets secondaires immédiats de l’injection, qui peuvent être contrôlés par une première injection de 1 ou 2 ml de lidocaïne à 2%, sont la douleur, le pseudo-ptôsis et le chémosis qui peuvent persister quelques jours. Le nerf optique résiste aux effets de l’alcool car il est enveloppé d’une gaine épaisse. Les risques de perte visuelle causés par une aiguille correctement placée n’ont jamais été décrits. Des aiguilles spéciales ont été conçues afin de minimiser le risque de plaie au niveau du nerf optique ou des vaisseaux sanguins.

F/ L’infiltration de la fissure orbitaire supérieure

Cette technique est une alternative à l’injection rétro-bulbaire d’alcool. Elle permet un contrôle plus sélectif et plus précis de la branche ophtalmique du nerf trijumeau, branche purement sensitive qui pénètre dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure. Cette technique se fait sous contrôle scannographique avec injection d’un demi ml d’alcool ,précédée d’une injection de xylocaïne au niveau de la fissure orbitaire supérieure. Elle permet également d’éviter les effets secondaires immédiats de l’injection rétro-bulbaire en particulier l’apparition d’un ptôsis transitoire.

G/ La chirurgie

La chirurgie peut jouer un rôle dans le contrôle de la douleur. Une douleur d’origine cornéenne, si elle n’est pas accessible à un traitement étiologique, peut être contrôlée par un recouvrement conjonctival, une blépharorraphie (suture des paupières entre elles ), ou une greffe de cornée. Certains types de glaucome, comme le glaucome à angle fermé ou le glaucome néovasculaire, peuvent bénéficier d’une procédure chirurgicale telle que une iridectomie périphérique, une chirurgie au laser ou une cryothérapie. Une tumeur orbitaire ou un hématome peuvent nécessiter leur extraction pour traiter la douleur. Une douleur oculaire chronique ou une névralgie du trijumeau peuvent répondre à une thermocoagulation du ganglion de Gasser. En définitive, si un œil est perdu fonctionnellement et qu’il présente une douleur chronique, l’éviscération est indiquée.

H/ La radiothérapie

Certains patients présentent une douleur chronique causée par l’infiltration d’une tumeur de l’orbite ou par une pseudo-tumeur de l’orbite. La radiothérapie peut être utile pour contrôler la douleur si celle-ci ne répond pas à un traitement conventionnel.