La DOULEUR en ORL

Dr Jean-François HERVÉ
Service d’ORL - Chirurgie de la face et du cou et de Stomatologie
Centre Hospitalier Territorial Gaston Bourret

ANATOMIE

Nerf trijumeau V

- Nerf ophtalmique de Willis V1
- Nerf maxillaire V2
- Nerf mandibulaire V3

 

 

 

Nerf V2

 

 

 

Sensibilité endonasale

 

 

 

V3

1- N. temporal profond antérieur
2- N. temporal profond moyen
3- N. temporal profond postérieur
4- N. auriculo-temporal
5- N. buccal
6- N. masséterin
7- N. dentaire inférieur
8- N. mylo-hyoïdien
9- N. mentonnier
10- N. lingual

 

 

V3

 

 

 

 

 

Territoires sensitifs du V

·        Nerf glosso-pharyngien IX
·        Nerf vague – pneumogastrique X
·        Racines cervicales C2-C3
·        Nerf intermédiaire de Wrisberg VII bis
·        Système sympathique et parasympathique

Nerfs occipitaux

 

Territoires sensitifs de la face

 

 

Nerf Facial

 

 

Nerf laryngé supérieur

INTERROGATOIRE

Il doit être complet et réalisé avec patience afin de préciser les caractères séméiologiques de la douleur.

·        Siège : Le siège est souvent précis pour le V. Hémicrânie à bascule (migraines); unilatérale et périorbitaire (algies vasculaires); diffuses ou bipolaires (céphalées de tension)
·        Intensité : En appréciant son retentissement (vie sociale, arrêt de travail, insomniante)
·        Qualité et type : Électrique (névralgie), pulsatile (migraine, algie vasculaire), paresthésie (névralgie symptomatique)
·        Causes déclenchantes : Trigger zone (névralgie essentielle), alcool (algie vasculaire)
·        Facteurs temporels : Brève (névralgie), quelques heures (algies vasculaires), plusieurs jours (migraine), préciser l’ancienneté, la durée et la fréquence
·        Signes d’accompagnement : Phénomènes vasomoteurs et sécrétoires (algies vasculaires), signes digestifs (migraine), troubles fonctionnels variés (céphalées de tension)
·        Terrain et mode évolutif : Névralgie essentielle rarement <50 ans, femme jeune : algie vasculaire
·        Moyens de soulagement : Facteur positionnel, différentes thérapeutiques

 

EXAMEN PHYSIQUE

ALGIES FACIALES

NEVRALGIES SECONDAIRES OU SYMPTOMATIQUES

Névralgies symptomatiques du V

Atteintes nerveuses associées :

Examens complémentaires :

Etiologies :

Neurinome du V

Anomalie vasculaire

TDM, IRM

Névralgies symptomatiques du IX

Douleurs de la base de langue, du rhino- et de l’oropharynx,  de la caisse du tympan

Névralgie du nerf laryngé supérieur

  • Très rare
  • Crises douloureuses
  • Intermittentes latéro-cervicales
  • Déclenchées par la déglutition
  • Point douloureux à la pression de la grande corne de l’os hyoïde

Diagnostics différentiels des névralgies symptomatiques

Névralgies essentielles du V

Douleur de la Névralgie essentielle du V = Tic douloureux de Trousseau

Névralgie essentielle du IX
Algie Vasculaire de la Face

= Facialgies vasomotrices
= Cluster-headache

  1. Siège : orbitaire et rétro-orbitaire puis hémiface, unilatérale, ne respecte pas les territoires du V
  2. Intensité : constante, intolérable
  3. Type : brûlure, broiement, +/- pulsatile
  4. Cause déclenchante : pas de zone gâchette, pas de prodrome
  5. Facteurs temporels : par accès répétés en salves (période réfractaire entre les salves), nocturne, brutale
  6. Signes d’accompagnement : agitation, signes neuro-végétatifs
  7. Terrain : homme jeune, mode évolutif
  8. Traitement de la crise : antalgiques majeurs (accoutumance)
  9. Traitement de fond : traitement de la migraine
Autres algies faciales
Artérite gigantocellulaire ou maladie de Horton
Carotidodynie
Stylalgie

= Syndrome d’Eagle

 

Algies post-traumatiques
SADAM

Syndrome Algodysfonctionnel de l’appareil manducateur

Syndrome articulaire du SADAM

Douleurs articulaires

Douleurs musculaires

Bruits articulaires

Modifications de la cinétique mandibulaire

Syndrome extra-articulaire du SADAM

Peuvent dominer :

Imagerie du SADAM

Prise en charge du SADAM

Algies d’origine dentaire

Douleurs pulpaires

  • Hyperesthésie dentaire
  • Pulpite
  • Pulpite chronique
  • Desmodontite
  • Aérodontalgie
  • Fêlure dentaire
  • Pulpoarthrite de Mahé

Pulpite (Rage de dent)

  • Forte, lancinante et pulsatile, accrue le soir, localisée à la dent avec irradiations
  • Douleur à la percussion de la dent causale
  • Calmée par le froid, exacerbée par le chaud

Synalgies (douleur en écho) possibles

  • Dentodentaires : douleurs sur une autre dent
  • Dentocutanées : douleurs cutanées +/- pelade
  • Dentomuqueuses : dentoauriculaires, -narinaires, -laryngées
 

Desmodontite

  • Fait suite à une pulpite
  • Sensation de dent longue
  • Évolue vers granulome apical

Pulpoarthrite de Mahé

Syndrome du septum :

Dents incluses

Après extraction :

Odontalgies d’origine extradentaires
Glossodynie = Stomatodynie

Algies des affections sinusiennes

Sinusite frontale :

  • Algie de la région sus-orbitaire et angle interne de l’œil
  • Irradiation vers l’œil et le vertex

Sinusite ethmoïdale :

  • Intensité modérée, profonde
  • En dedans ou en arrière de l’œil

Sinusite frontale

Sinusite maxillaire :

  • Région sous orbitaire
  • Irradiation dans les dents, le front ou le maxillaire
  • Douleur aiguë à la pression du foramen sous orbitaire

Sinusite sphénoïdale :

  • Rares
  • Douleur profonde, postérieure
  • Irradiation vers le vertex et l’occiput

Sinusite maxillaire

Les otalgies

Examen anormal :

Examen normal : Otalgie réflexe

Atteinte du IX :

Atteinte du X :

Atteinte du V :

Otalgies d’origine parotidienne

Douleur du cancer ORL

  • 5% des cancers – 90% hommes – 50% de survie à 5 ans
  • 60% des patients atteints se plaignent de douleurs sévères
  • Douleurs somatiques
    • Excès de nociception
    • De déafférentation (post thérapeutique)
  • Douleurs psychologiques (atteinte de la phonation, de la déglutition, de l’odorat, de l’image corporelle)

Étiologies des douleurs des cancers ORL

Acouphènes Subjectifs

 

 
Douleur chronique
Acouphène subjectif
Atteinte périphérique Lésion nerveuse périphérique (fibres Ad et C)
Lésion des CCE (donne une hyperactivité des CCI)
Stimulation du système sympathique
+
+
Mécanisme sous corticaux (disparition du gate control) Par lésion des fibres nerveuses périphériques de la conduction rapide du message
Diminution des neurones GABAergiques et augmentation de l’activité des colluculi inférieurs
Mécanismes corticaux Mise en jeu de la mémorisation, de l’émotion d’où passage à la chronicité Mise en jeu des aires associatives

 

 

 

Traitement
Douleur chronique
Acouphène subjectif
Suppression des lésions périphériques
Traitement étiologique
Traumatisme sonore et ototoxicité
Rétablissement du gate control
Neurostimulation transcutanée
Masqueurs d’acou-phènes, appareil auditif si hypoacousie, stimula-tions électriques (trasncutanées, transtympaniques)
Autres traitements
Antidépresseurs, anti-épileptiques, benzodiazépines
Idem
Prise en charge de la composante émotionnelle
Psychologue, psychiatre
Idem

 

« C’est une tâche divine de soulager la douleur »

Hippocrate, 460 a. JC

 

Bibliographie :

Chassagne JF et Coll. Pathologie non traumatique de l’articulation temporomandibulaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-056-R-10, 2002,46 p.

Couly G. Nerfs maxillofaciaux. Sympathique maxillofacial. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22001 B 50, 4.4.06.

Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. Neural Blockade in clinical anesthesia and management of pain. Ed. Lippincott-Raven.

Fontanel J. P., Dumas P. Algies craniofaciales. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-940-A-10, 1997, 9 p.

François M. La douleur en ORL. La lettre d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. N°235, 4-6, Septembre 1998.

Gaertner E., Choquet O., Macaire P., Zetlaoui P. J. Anesthésie régionale – Anesthésie tronculaire et plexique de l’adulte. Sous la direction de Ed. Arnette.

Gauthier-Lafaye P. et Muller A. Anesthésie loco-régionale et traitement de la douleur. 3ème édition. Ed. Masson.

Giniès P. Atlas de la douleur – de la douleur imagée à la prescription commentée. Laboratoire Houdé. L.E.N. Médical.

Piot B., Billet J., Mercier J. Algies faciales. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-041-A-10, 1997, 12p.