La DOULEUR en ORL

Dr Jean-François HERVÉ
Service d’ORL - Chirurgie de la face et du cou et de Stomatologie
Centre Hospitalier Territorial Gaston Bourret

ANATOMIE

Nerf trijumeau V

- Nerf ophtalmique de Willis V1
- Nerf maxillaire V2
- Nerf mandibulaire V3

Nerf V2

·        Nerf glosso-pharyngien IX
·        Nerf vague – pneumogastrique X
·        Racines cervicales C2-C3
·        Nerf intermédiaire de Wrisberg VII bis
·        Système sympathique et parasympathique

Nerfs occipitaux

INTERROGATOIRE

·        Siège : Le siège est souvent précis pour le V. Hémicrânie à bascule (migraines); unilatérale et périorbitaire (algies vasculaires); diffuses ou bipolaires (céphalées de tension)
·        Intensité : En appréciant son retentissement (vie sociale, arrêt de travail, insomniante)
·        Qualité et type : Électrique (névralgie), pulsatile (migraine, algie vasculaire), paresthésie (névralgie symptomatique)
·        Causes déclenchantes : Trigger zone (névralgie essentielle), alcool (algie vasculaire)
·        Facteurs temporels : Brève (névralgie), quelques heures (algies vasculaires), plusieurs jours (migraine), préciser l’ancienneté, la durée et la fréquence
·        Signes d’accompagnement : Phénomènes vasomoteurs et sécrétoires (algies vasculaires), signes digestifs (migraine), troubles fonctionnels variés (céphalées de tension)
·        Terrain et mode évolutif : Névralgie essentielle rarement <50 ans, femme jeune : algie vasculaire
·        Moyens de soulagement : Facteur positionnel, différentes thérapeutiques

EXAMEN PHYSIQUE

• Sensibilité : Testing des différents territoires du V avec respect de l’encoche masséterine
• Réflexe cornéen
• Parésie masticatrice et/ou atrophie du masséter
• Palpation cervico-faciale : Rechercher un point douloureux électif, palpation des artères temporales superficielles et des
• lobes oculaires
• Otoscopie, rhinoscopie, cavité buccale, pharynx et larynx
• Éruption cutanée
• Auscultation crâne et cou
• Nerfs crâniens
• Fond d’œil

ALGIES FACIALES

• Névralgies (essentielles ou secondaires)
• Algies vasculaires de la face
• Artérite gigantocellulaire ou maladie de Horton
• Carotidodynie
• Stylalgie
• Algies post-traumatiques
• SADAM
• Algies d’origine dentaire
• Odontalgie d’origine extradentaire
• Glossodynie

NEVRALGIES SECONDAIRES OU SYMPTOMATIQUES

• Douleur continue (accès paroxystiques)
• Absence de zone gâchette
• Signes objectifs de lésions nerveuses (hypoesthésie)
• Contexte évocateur (tumoral, infectieux, vasculaire…)
• Préciser le niveau lésionnel par l’examen
• Rechercher l’étiologie

Névralgies symptomatiques du V

• Hypoesthésie
• Abolition ou diminution du réflexe cornéen
• Atteinte du trijumeau moteur (amyotrophie unilatérale des muscles masséter et temporal)
• Atteintes d’autres nerfs voisins

Atteintes nerveuses associées :

• Syndrome de l’angle ponto-cérébelleux (surdité, syndrome vestibulaire)
• Syndrome de la pointe du rocher (paralysie du VI)
• Syndrome de Raeder (syndrome de Claude Bernard-Horner + atteinte du V1)
• Syndrome de la fente sphénoïdale, de la paroi externe du sinus caverneux, de l’apex orbitaire (ophtalmoplégie)

Examens complémentaires :

• Réflexe trigéminofacial :stimulation du V au trou supra-orbitaire et détection de la contraction des muscles orbitaires de l’œil
• TDM (structures osseuses)
• IRM
• PL / LCS
• Artériographie

Etiologies :

• Étiologies périphériques
  • Processus expansif, traumatismes, infections touchant la base du crâne
  • Névrite du V : douleurs et hypoesthésie
    • Isolée
    • Associée à une pathologie auto-immune (sclérodermie, LEAD, syndrome de Sjögren)
    • Extension progressive jusqu’à être bilatérale
• Atteintes du ganglion semi-lunaire
• Zona du trijumeau : éruption vésiculeuse d’une des branches (ophtalmique), terrain immunodéprimé ou radiothérapé
•   Algies post zostériennes
• Atteintes des racines du V
  • Tumorales : neurinomes du V, du VIII
  • Vasculaires : anévrisme, branche aberrante de l’artère cérébelleuse antérieure

• Atteintes centrales : Pathologies bulbaires ou protubérantielles
• Tumeurs
• Pathologies vasculaires : syndrome bulbaire latéral de Wallenberg, syndrome bulbaire médian
• Syringomyélie
• SEP

TDM, IRM

Névralgies symptomatiques du IX

Douleurs de la base de langue, du rhino- et de l’oropharynx,  de la caisse du tympan

• Étiologies exocrâniennes :
• Pathologie tumorale des 3 étages pharyngés
• Syndrome de l’apophyse styloïde longue
• Anévrisme carotidien
• Étiologies endocrâniennes : Tumeurs de l’angle pontocérébelleux, neurinomes…

Névralgie du nerf laryngé supérieur

Très rare Crises douloureuses Intermittentes latéro-cervicales Déclenchées par la déglutition Point douloureux à la pression de la grande corne de l’os hyoïde

Diagnostics différentiels des névralgies symptomatiques

Névralgies essentielles du V

Douleur de la Névralgie essentielle du V = Tic douloureux de Trousseau

• Douleur typique : zone gâchette
• Absence de déficit sensitif
• > 50 ans
• Siège : unilatérale, 1 ou plusieurs branches du V (mandibulaire, maxillaire, ophtalmique)
• Intensité : extrême

Retentissement : aspect figé, bouge et parle peu
• Type : décharge électrique, fulgurante, coup de couteau, arrachement
• Cause déclenchante : spontanée ou zone gâchette (stimulation d’une trigger zone par effleurement alors que la pression forte reste insensible)
• Facteurs temporels :
  • Brève, baisse spontanément en 1 min
  • Période réfractaire de la zone gâchette de quelques min
• Signes d’accompagnement :
  • crispation musculaire (tic douloureux)
• pas de déficit sensitif
• éviction du déclenchement
• Terrain : > 50 ans
  Évolution :  plusieurs crises journalières
  Disparition pendant plusieurs mois
• Moyens de soulagement : éviction du déclenchement par stimulation de la zone gâchette
• Traitement
  • Médical :    
  • Carbamazépine Tégrétol® : test diagnostique
  • Phénytoïne Dihydan®
  • Clonazépam Rivotril®
  • Baclofène Liorésal®
  • Percutané :     Alcoolisation
    • Thermocoagulation +++
    • Injection rétrogassérienne de glycérol
  • Chirurgical :   Neurectomie périphérique

Névralgie essentielle du IX

• Rare
• Mêmes caractéristiques que la douleur de la névralgie du V
• Siège : base de langue, cavum, région amygdalienne (région mandibulaire et CAE)
• Signes d’accompagnement : hypotension artérielle voire syncope
• Traitement : neurectomie par voie sous occipitale

Algie Vasculaire de la Face

= Facialgies vasomotrices
= Cluster-headache

1. Siège : orbitaire et rétro-orbitaire puis hémiface, unilatérale, ne respecte pas les territoires du V
2. Intensité : constante, intolérable
3. Type : brûlure, broiement, +/- pulsatile
4. Cause déclenchante : pas de zone gâchette, pas de prodrome
5. Facteurs temporels : par accès répétés en salves (période réfractaire entre les salves), nocturne, brutale
6. Signes d’accompagnement : agitation, signes neuro-végétatifs
7. Terrain : homme jeune, mode évolutif
8. Traitement de la crise : antalgiques majeurs (accoutumance)
   • O2 : 7 l/min pendant 15 min
   • Tratrate d’ergotamine Gynergène®
   • Sumatriptan Imigrane®
9. Traitement de fond : traitement de la migraine
   • Corticoïdes
   • Vérapamil Isoptine®
   • Carbonate de Lithium Théralite®

Autres algies faciales

Artérite gigantocellulaire ou maladie de Horton

• Femme > 60 ans, altération de l’état général
• Céphalées temporales
• Claudication intermittente de la mandibule ou de la langue
• Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) : douleurs et raideurs des ceintures scapulaires et pelviennes, 50% des cas
• Syndrome inflammatoire clinique (fébricule) et biologique (VS et fibrinogène augmentés, hyperleucocytose…)
• Induration des artères temporales
• Diagnostic : biopsie des artères temporales
• Risque : cécité par oblitération d’une artère centrale de la rétine, paralysie oculomotrice, nécrose d’une hémi-langue ou du scalp
• Traitement : Débuté dès la suspicion (tableau clinique et VS élevée) afin d’éviter les complications ophtalmiques. Corticothérapie : Prednisone Cortancyl® dose d’attaque (0,5 mg/kg) puis traitement d’entretien (12,5 mg/j) de 6 mois

Carotidodynie

• Homme/Femme : 1/2
• Algie latérocervicale avec irradiation
• Crise de plusieurs jours
• Intervalle libre de plusieurs semaines
• Antécédents migraineux
• Carotide douloureuse à la palpation, augmentée de volume
• Traitement de la migraine

Stylalgie

= Syndrome d’Eagle

• Syndrome stylohyoïdien
• Sensation de corps étranger oropharyngé
• Dysphagie haute
• Douleurs irradiant vers l’oreille
• Syndrome stylocarotidien : Algie latérocervicale diffusant à la face (cf. carotidodynie)

• Physiopathologie : hypertrophie de l’apophyse styloïde ou calcification de l’appareil stylohyoïdien
• Diagnostic :
• palpation de la pointe de l’apophyse styloïde en regard du pilier antérieur de la loge amygdalienne
• Orthopantomogramme
• Soulagement de la douleur par injection d’anesthésique local
• Traitement :
  • fracture au doigt de l’apophyse styloïde
  • Résection chirurgicale par voie externe ou endobuccale si échec

Algies post-traumatiques

• Physiopathologie : lésion ou compression d’une branche du V par traumatisme facial
  • Nerf mandibulaire : fracture de la base du crâne
  • Nerf alvéolaire inférieur : fracture mandibulaire, extraction de dent de sagesse, ostéotomie mandibulaire.
  • Nerf infraorbitaire : fracture orbitomalaire
• Type : dysesthésies douloureuses (cf. douleurs de déafférentation)
• Évaluation difficile (simulation, dédommagement)

SADAM

Syndrome Algodysfonctionnel de l’appareil manducateur

• Syndrome articulaire
• Douleurs articulaires et musculaires
• Bruits articulaires
• Modifications de la cinétique mandibulaire
• Syndrome extra-articulaire
  • Algies faciales
  • Douleurs cervicales
  • Manifestations otologiques
  • Symptômes salivaires

Syndrome articulaire du SADAM

Douleurs articulaires

• Rares
• Prétragiennes, unilatérales
• Irradiations temporales et angulomandibulaires
• Modérées, sourdes et profondes
• Provoquées par les mouvement de la mandibule, mastication
• Le matin au réveil et s’estompent dans la journée
• Ou après les repas ou le soir à la fatigue
• Le patient évite la mastication d’aliments durs
• Retrouvées à la palpation du condyle ou de l’interligne articulaire

Douleurs musculaires

• Les plus fréquentes, diffuses
• Massétérine
• Temporales
• Ptérygoïdiennes

Bruits articulaires

• Claquements
  • lors du retour brutal du ménisque dans sa position normale
  • signe les luxations méniscales réductibles
• Craquements
• lors de tous les mouvements ou à l’ouverture et fermeture
• uni- ou bilatéral
• intensité variable, peuvent s’entendre à distance
• par crise, peuvent disparaître entre ces crises

Modifications de la cinétique mandibulaire

• Ouverture buccale = limitation d’ouverture buccale
  • Matin au réveil
  • S’estompent en cours de journée
  • Limitation antalgique
  • Entrave la mastication
  • Jusqu’au blocage
• Mouvement anormaux
  • Mouvements sinusoïdes du point interincisif médian à l'ouverture et la fermeture
  • Mouvements asymétrique des condyles à la palpation (limitation de la mobilité du condyle malade et compensation controlatérale).

   

Syndrome extra-articulaire du SADAM

Peuvent dominer :

• Algies faciales :
  • Unilatérales
  • Prétragiennes
  • Irradiation temporales, cervicales, occipitales
  • Parfois sous-, rétro-, sus-orbitaires
  • +/- phénomènes vasomoteurs
  • Association avec des algies vasculaires
•    Douleurs cervicales :
  • Algies cervicoscapulaires par contractures du trapèze (point douloureux à la palpation de l’insertion occipitale)
  • Algies antérolatérales par contracture du SCM
• Manifestations otologiques
• Parfois isolées
• Sensations d’oreille bouchée
• Acouphènes
• Otalgies
• Algies pharyngées
• Hypoacousie
• Vertiges, troubles de l’équilibre…
• Symptômes salivaires
• Dilatation réflexe du canal de Sténon ou Wharton et spasme orificiel (sialographie)

 

Imagerie du SADAM

• Face basse bouche ouverte
• Orthopantomogramme
• Téléradiographie (face, profil, position de hirtz)
• TDM
• IRM

Prise en charge du SADAM

• Antalgiques, décontracturants, toxine botulinique, infiltrations
• Gouttières de relaxation
• Traitement occlusal (meulage)
• Traitement prothétique
• Traitement orthodontique
• Traitement chirurgical (condyle, glène, appareil disco-ligamentaire)
• Kinésithérapie, Psychothérapie

Algies d’origine dentaire

Douleurs pulpaires Hyperesthésie dentaire Pulpite Pulpite chronique Desmodontite Aérodontalgie Fêlure dentaire Pulpoarthrite de Mahé
Pulpite (Rage de dent) Forte, lancinante et pulsatile, accrue le soir, localisée à la dent avec irradiations Douleur à la percussion de la dent causale Calmée par le froid, exacerbée par le chaud
Synalgies (douleur en écho) possibles Dentodentaires : douleurs sur une autre dent Dentocutanées : douleurs cutanées +/- pelade Dentomuqueuses : dentoauriculaires, -narinaires, -laryngées
Desmodontite Fait suite à une pulpite Sensation de dent longue Évolue vers granulome apical

Pulpoarthrite de Mahé

• Après reconstruction coronaire
• Surocclusion entraînant une souffrance pulpaire et ligamentaire (test au papier bleu)

Syndrome du septum :

• Résorption de la languette interdentaire et du septum interalvéolaire
• Tassements alimentaires dans l’espace interdentaire puis surinfection

Dents incluses

• Accident d’évolution
• Dent de sagesse, canine, dent surnuméraire

Après extraction :

• Alvéolite sèche : fibrinolyse précoce du caillot
• Algie des édentés : pathologie du moignon

Odontalgies d’origine extradentaires

• Odontalgies d’origine sinusienne
• Douleurs en regard des dents sinusiennes
• Attention au néoplasme maxillaire
• Odontalgies d’origine viscérale
  • Angine de poitrine (angle mandibule)
  • Leucémie aiguë
  • SEP

Glossodynie = Stomatodynie

• Pas d’étiologie organique
• Femme, > 60 ans, cancérophobie
• Brûlures de la langue, de l’oropharynx
• Augmentation au cours de la journée (gênent l’endormissement)
• Absentes la nuit
• Mouvements incessants de la langue
• Diminution du réflexe nauséeux
• Rechercher un syndrome dépressif ou un choc psychologique
• Respecter et rationaliser la douleur
• Prise en charge psychiatrique (pas d’antalgique)

Algies des affections sinusiennes

• Rares
• Sinusites aiguës seulement
• Sinusites bloquées : douleurs extrêmes - traitement urgent
• Sinusites chroniques : indolores, pesanteur, douleurs lors des poussées aiguës

Les otalgies

Examen anormal :

• Otite externe
• Otite maligne externe (diabétique)
• OMA, mastoïdite
• Poussée aiguë d’otite chronique
• Tumeur maligne de l’oreille moyenne

Examen normal : Otalgie réflexe

• Examen auriculaire négatif
•   Lésion des organes innervés par le IX, X, V
• Néoplasme!!

Atteinte du IX :

• Par une collatérale (Nerf de Jacobson) : muqueuse de la caisse du tympan
• Lésion de l’amygdale (angine), langue
• Néoplasie VADS, oro- hypopharynx
• CAT : endoscopie + biopsies

Atteinte du X :

• Pharynx
• Larynx (nerf laryngé supérieur)
• Projection dans l’oreille par anastomose avec le IX et dans le CAE et tympan par son rameau auriculaire

Atteinte du V :

• Projection par le rameau auriculotemporal (CAE et tympan)
• Carie, inflammation dents de sagesse

Otalgies d’origine parotidienne

• Parotidite aiguë non suppurée (ourlienne) : otalgie constante
• Parotidite suppurée : âges extrêmes, terrain débilité. Otalgies intenses + trismus + torticolis
• Parotidite lithiasique
• Parotidite chronique : lors poussées inflammatoires

  Tuméfaction parotidienne + otalgie = cancer

Douleur du cancer ORL

5% des cancers – 90% hommes – 50% de survie à 5 ans 60% des patients atteints se plaignent de douleurs sévères Douleurs somatiques Excès de nociception De déafférentation (post thérapeutique) Douleurs psychologiques (atteinte de la phonation, de la déglutition, de l’odorat, de l’image corporelle)

Étiologies des douleurs des cancers ORL

• Cancer
• Séquelles de traitement
  • Chirurgie
    • Douleurs post-opératoires
    • Immédiates (sonde nasogastrique/gastrostomie percutanée)
    • Secondaires :
• Paralysie du nerf accessoire XI (curage radical ou fonctionnel+radiothérapie)
  • Déséquilibre musculaire de l’épaule et retentissement articulaire
  • Tendinite, conflit sous-acromial, syndrome «d’épaule gelée» avec capsulite rétractile
• Section du nerf mandibulaire (BPTM) : sensation de brûlure
• Lambeaux myocutanés de reconstruction (grand pectoral, grand dorsal)
  • Déséquilibre musculaire et déafférentation myocutanée
  • Torticolis séquellaire, cervicalgie C2,C3
• Dysfonction ATM (BPTM)
• Complications liées à la radiothérapie (radio-mucites, radionécroses laryngée ou osseuse)
  • Mucites
    • Facteurs de risques : sujet jeune, état bucco-pharyngé précaire, tabac+OH, chimio+radiothérapie (40Gy)
    • Surinfection fréquente
    • But du traitement :favoriser l’alimentation, éviter l’arrêt du traitement curatif
    • Traitement :
      • hygiène oropharyngée et dentaire
      • Pansement digestifs (sucralfate) pour protection des muqueuses oropharyngée
      • Lidocaïne visqueuse, bains de bouche anti-inflammatoires, corticoïdes
      • Cryothérapie (glaçon à sucer, boisson froide)
      • Morphiniques
  • Ostéoradionécrose mandibulaire et articulation sterno-claviculaire
    • Redoutable
    • Complication la plus douloureuse
    • Destruction osseuse et fractures pathologiques
    • Chirurgie d’exérèse des séquestres osseux (O2 HPB, antalgiques majeurs, ATB, blocs analgésiques)
  • Radionécrose laryngée
    • Rares et tardives
    • Reprise douloureuse (endoscopie et IRM)
    • Traitements :
      • ATB
      • Corticothérapie
      • Aérosolthérapie
      • Morphiniques
      • Exérèse chirurgicale des tissus nécrosés
      • Laryngectomie totale
• Reprise évolutive

Acouphènes Subjectifs

• Résulte d’une activité aberrante produite au niveau de la cochlée ou des voies auditives et qui est interprétée de façon erronée comme un bruit par les centres supérieurs
• Similitudes physiopathologiques avec la douleur chronique
• Problème d’exploration qualitative et quantitative

« C’est une tâche divine de soulager la douleur »

Hippocrate, 460 a. JC

Bibliographie :

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