Reconnaissance et évaluation de la douleur chez l'enfant.

E. Fournier-Charrière, unité douleur et département de pédiatrie (Pr Dommergues), hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

La douleur prend son origine dans la réalité du corps, en même temps qu'elle est modulée par l'esprit et les émotions ; elle perturbe un équilibre, provoque une crise, un stress, un traumatisme. Or les symptômes du stress et de l'angoisse se confondent avec ceux de la douleur aiguë: cette ambiguïté sémiologique peut alimenter la conviction si répandue que l'enfant est anxieux mais ne souffre pas : cette interprétation erronée est fréquemment évoquée par les soignants, même quand l'enfant est capable de parler et de décrire sa douleur. Les parents sont alors parfois accusés d'augmenter l'anxiété de leur enfant, voire de majorer sa douleur. Une pathologie aiguë ou un accident génèrent de l'anxiété, dont les manifestations émotionnelles sont les pleurs, les cris, l'agitation, l'hostilité. L'efficacité thérapeutique exige d'établir une distinction nette entre douleur et anxiété.

En pratique, il est illusoire de vouloir tracer une ligne de partage objective. Une pathologie douloureuse nécessite une prescription de médicaments antalgiques ; simultanément, une réflexion sur les facteurs anxiogènes surajoutés doit être menée.

La relation avec l'enfant douloureux

La recherche de la douleur est la première étape, quelle que soit la présentation émotionnelle, très variable d'un individu à l'autre en fonction de l'âge, du contexte, de l'entourage, de la culture : un diagnostic de présomption de douleur suffit pour la première prescription ; il est complété ensuite par une évaluation plus précise. Il convient donc de revoir l'enfant ou de donner des consignes précises aux parents en cas d'inefficacité même partielle du traitement.

Comment interrompre le cercle vicieux: douleur-anxiété-douleur

Chaque «petit moyen» efficace pour réduire l'angoisse, renforcer la confiance, distraire et détendre l'enfant a un rôle antalgique propre.

L'organisation de l'environnement permet de réduire l'atmosphère de stress : un lieu peut être aménagé, qui favorise la distraction, permette la confidentialité au cours de la consultation, mette à disposition des jouets, offre d'écouter de la musique, évite les lumières et les bruits trop forts, n'expose pas trop des instruments menaçants.

La communication avec l'enfant et sa famille est indissociable de la prise en charge de la douleur. Un enfant correctement informé dans un climat de confiance et de dialogue coopère efficacement non seulement à l'évaluation de sa douleur mais aussi au bon déroulement des soins : il est essentiel de ne pas mentir.

S'enquérir du -passé- de douleur auprès des parents et de l'enfant permet d'obtenir des informations utiles à la gestion de la situation un véritable échange de connaissances s'instaure.

À l'enfant :
- Qu'est-ce que tu fais quand tu as mal ?
- Qu'est-ce que tu voudrais qu'on fasse pour toi quand tu as mal ? - Qu'est-ce qui t'aide le plus pour faire partir la douleur ?

Aux parents :
- Quelles sont les expériences douloureuses que votre enfant a déjà traversées ?
- Quel est son comportement quand il a mal ?
- Que faites-vous préférentiellement quand votre enfant a mal ? et lui que fait-il ?
- Qu'est-ce qui est le plus efficace pour le soulager ?

La relation de confiance : un défi

Le stress du médecin peut perturber l'enfant et ses parents. Exercer une pression sur l'enfant pour qu'il retienne ses cris et ses pleurs en valorisant courage et stoïcisme fait courir le risque que l'enfant renonce à se plaindre. La menace "Je fais sortir tes parents si tu n'es pas sage" distord la relation entre la famille et les soignants en introduisant la peur et la défense d'être soi-même. Eviter panique et confusion fait partie du traitement de la douleur.

Comment apaiser l'anxiété ?

Se montrer calme, pas trop pressé, accueillant -, approcher l'enfant progressivement, en lui laissant le temps de se repérer, sans précipitation, sans le saisir contre son gré, sans le séparer de sa mère ; se montrer attentif aux difficultés d'installation, privilégier le confort, parler à voix modérée, éviter les interruptions intempestives ; adopter les conduites qui tranquillisent: bercements, câlins, gestes chaleureux, savoir donner la main mais ne pas contraindre, ne pas supprimer les objets « fétiches » comme la tétine et le doudou. Cette démarche de préparation est le garant d'une alliance thérapeutique. Savoir «perdre du temps » pour établir une relation de confiance revient à en gagner.

La reconnaissance de la douleur

La douleur est par nature intransmissible, même chez l'adulte. L'évaluation de la douleur constitue alors une aide non négligeable au diagnostic et trouve sa raison d'être, même dans une situation où il faut « faire vite », car elle seule permet de procéder de façon objective au choix thérapeutique. Pour les enfants de plus de cinq ans, on retient le principe de "l'auto-évaluation », dont la fiabilité a été largement démontrée. Pour les enfants de moins de cinq ans, l'évaluation est faite à partir de l'observation des comportements.

Sémiologie de la douleur aiguë ou récente

La douleur brutale se manifeste surtout par des symptômes d'ordre émotionnel : cris, pleurs, agitation, grimaces, retrait, variation brusque des paramètres neurovégétatifs (fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle, sudation, coloration ... ) et changement de comportement. Cette symptomatologie bruyante n'est pas spécifique (lien avec l'anxiété, la colère, la protestation) et n'est pas proportionnelle à l'intensité de la douleur (lien avec la volonté de l'enfant de transmettre un message de détresse). L'utilisation de ces symptômes dans les « scores de douleur», par exemple pour coter la douleur d'un examen chez le petit enfant, est source d'ambiguïté: l'évaluation comportementale de la douleur aiguë n'est pas fiable chez le petit enfant, car difficile à distinguer du stress. Les signes émotionnels gardent cependant une valeur d'alarme.

Toutefois le faciès de douleur est très caractéristique : front plissé, sourcils froncés, paupières serrées, avec accentuation des sillons naso-labiaux: l'ensemble du visage est comme resserré, contracté.

Sémiologie de la douleur qui dure

La douleur qui dure entraîne en trois à quarante-huit heures l'apparition de la symptomatologie de la douleur « prolongée» : disparition des expressions voyantes et bruyantes, installation des postures antalgiques et de l'atonie psychomotrice.

Les attitudes antalgiques : ces réactions de défense corporelle sont visibles au repos (position antalgique) et dans le mouvement, avec des raideurs plus ou moins diffuses, même à distance du foyer douloureux. On constate également des gestes de protection de la zone douloureuse, repérables déjà chez le nourrisson. A l'examen, on palpe les contractures et la mobilisation passive est entravée. Cette sémiologie est classique, par exemple, en clinique pédiatrique rhumatologique: les raideurs constatées à l'examen sont souvent interprétées comme de simples arguments de diagnostic positif de la lésion en cause, en «oubliant » qu'elles sont également des signes de douleur, manifestations du réflexe antalgique.

L'atonie psychomotrice, décrite par Annie Gauvain-Piquard, s'installe en quelques heures ou quelques jours chez le petit: l'enfant cesse de pleurer, se replie sur lui-même et semble renoncer à exprimer son malaise. A l'observation, les mouvements sont lents et rares, en particulier au niveau du tronc et des grosses articulations, et même à distance du foyer douloureux. Les seuls mouvements persistants sont monotones et expriment peu d'émotion. L'impression communiquée est celle d'un désintérêt général, d'une baisse du plaisir de « fonctionner» ; le faciès est figé, peu mobile, peu attirant, inexpressif. Lors des tentatives de communication, la réponse est faible, on se heurte à un refus et l'initiative ne vient plus de l'enfant.

Les troubles du tonus : l'hypertonie axiale est fréquente chez le nourrisson douloureux, qui se rejette en arrière jusqu'à l'opisthotonos ; à l'inverse, une hypotonie est possible. Lorsqu'on prend l'enfant dans les bras, l'adaptation de posture est mauvaise : le corps de l'enfant est raide, difficile à porter, le bébé ne se blottit pas, il ne se love pas, ce qui rend incertaines les tentatives de consolation par le corps à corps.

Cette sémiologie très spécifique de la douleur physique intense est souvent confondue avec la dépression; elle disparaît rapidement lorsque le traitement analgésique est efficace.

Les tableaux trompeurs

En cas de douleur profonde, importante, un état stuporeux et hypotonique, proche du coma vigile, peut s'installer chez le bébé, surtout avant six mois (exemple : invagination intestinale aiguë dans sa forme neurologique).
La douleur «syncopale» entraîne un malaise, une lipothymie (exemple: « malaise du nourrisson »).
Le grand enfant peut masquer une douleur importante par la maîtrise de soi.
L'atonie psychomotrice peut être confondue avec la dépression; c'est dire l'intérêt de s'appuyer sur les signes corporels (raideurs, attitudes).

La sémiologie des douleurs de type neuropathique

Ces douleurs sont plus difficiles à reconnaître et demandent une technique particulière. L'exploration de la sensibilité recherche des zones hypo‑ et hyperesthésiques, une allodynie (douleur à l'effleurement, au toucher), une hyperpathie. En pédiatrie, elles sont observées au cours des envahissements neurologiques du cancer, au cours des syndromes algoneurodystrophiques et des douleurs médiées par le sympathique, au cours du SIDA, des neuropathies périphériques, d'atteintes neurologiques périphériques ou centrales, chez l'enfant infirme moteur d'origine cérébrale ou polyhandicapé ; on les remarque plus banalement au cours du zona.

Le dialogue avec les parents

La plupart des parents ont la juste intuition de la souffrance de leur enfant et s'avèrent particulièrement compétents grâce à l'expérience qu'ils ont de leur enfant. Il est donc impératif que le médecin écoute et croie, en reconnaissant sa pertinence, leur témoignage qui a une valeur sémiologique irremplaçable. A l'opposé, l'attitude des parents peut rendre difficile l'abord de la douleur de l'enfant malade. Certains parents cherchent dans le médecin un allié qui cautionne leur attitude de pression sur l'enfant en valorisant les attitudes de courage et de stoïcisme. Les garçons sont ainsi entraînés par leur éducation et leur culture à faire preuve de courage et à dénier leur douleur. D'autres parents sont anxieux et se sentent particulièrement incompétents pour faire face à la douleur de leur enfant. D'autres, enfin, ont peur de parler de la douleur, par crainte plus ou moins magique qu'en parler serait la renforcer.

Evaluation chez l'enfant de plus de cinq ans

Les méthodes d'évaluation confirment le diagnostic de douleur quand on a soulevé la question : cet enfant a‑t‑il mal ou non ? Elles permettent un suivi évolutif sous traitement. Des outils fiables, valides, fournissent des indices chiffrés reproductibles, objectifs.

Les techniques « d'auto‑évaluation » reposent sur le dialogue avec l'enfant malade et sur l'application d'échelles quantitatives et qualitatives. Il est des cas où la douleur intense est tellement évidente que l'emploi de l'échelle d'évaluation a quelque chose d'incongru: cette démarche vient alors dans un second temps, pour apprécier la douleur « résiduelle après administration d'antalgiques puissants prescrits d'emblée. Enfin le maniement des « échelles de douleur» permet au soignant de prendre une certaine distance affective, nécessaire pour traiter objectivement la douleur.

Le dialogue avec l'enfant

Le dialogue apporte des renseignements précis et fiables si la confiance est établie. La signification de la douleur varie selon l'âge et l'expérience de chaque enfant, mais si le symptôme est reconnu et que l'enfant sent écouté par le médecin, on est étonné de la qualité des informations obtenues. Nous recommandons d'aborder la douleur de façon prudente, par des phrases simples : «qu'est‑ce qui te gêne le plus ? ». La question directe : «est‑ce que tu as mal ? » expose à une réponse rapide « non » (maîtrise de soi, courage, déni). Mieux vaut aborder l'enfant avec précaution: «je sais que tu as mal, je te propose de me dire combien".

L'échelle visuelle analogue (EVA)

Comme chez l'adulte, c'est l'instrument le plus adapté au quotidien une réglette (0 à 100 mm) avec curseur à déplacer entre deux extrêmes permet d'évaluer l'intensité de la douleur. Sur les réglettes destinées aux enfants, une large bande colorée (ou un triangle coloré) concrétise visuellement la quantité de douleur. Présenter la réglette verticalement comme un « thermomètre de douleur», expliquer le fonctionnement s'assurer de la compréhension en faisant évaluer une douleur connue (figure 1). L'enfant déplace le curseur entre les deux extrémités, qui signifient soit « absence de douleur», soit « la douleur la pire qu'on puis imaginer». Contrairement aux idées reçues, l'enfant souffrant n'exagère pas ses réponses. Il peut évaluer les différentes localisations et donner leur évolution dans le temps : maintenant, le moment le pire et le plus faible, la nuit, au réveil... Si la réglette est refusée, on propose d'attribuer une note de douleur entre 0 et 10 (échelle numérique simple), qui est souvent utile chez l'adolescent.

Figure 1

Echelle visuelle analogue

O à 25 : douleur faible ou modérée; 25 à 45 : douleur moyenne ;
45 à 70 : douleur intense ; 70 à 100 : douleur sévère à extrême

La localisation sur dessin.

L'enfant montre sa douleur sur un schéma du corps de face et de dos, et n précise l'intensité : il choisit dans une pochette de feutres quatre couleurs pour dessiner quatre niveaux de douleur (légère, moyenne, de, très forte), puis il colorie les zones qui lui font mal (figure 2).  Ce test, qui dure cinq minutes, est réalisable même en urgence. Il permet de révéler des localisations ou des irradiations passées inaperçues ; en outre l'enfant est valorisé par cette attention, et comprend qu'il est reconnu comme un interlocuteur crédible.

Les tests de vocabulaire chez le grand enfant

Les aspects qualitatifs descriptifs de la douleur sont explorés par le dialogue, en faisant préciser à l'enfant la sensation qu'il ressent. Pour ce faire, le questionnaire élaboré pour l'adulte (QDSA) est utilisable dès l'âge de dix ans. Il est proposé de choisir des mots du registre sensoriel et du registre émotionnel pour décrire la douleur ressentie, ce qui donne des arguments pour le diagnostic de l'intensité et de l'étiologie.

Échelle de retentissement sur la vie quotidienne

Lorsque la douleur se prolonge, les activités journalières sont perturbées : manger, dormir, s'amuser, marcher, courir, regarder la télévision, faire le travail scolaire, jouer dehors ou simplement être bien en famille , tous ces moments sont entravés à des degrés divers. Dans le cas d'une douleur prolongée ou récurrente, l'enfant précise, soit à l'aide d'une échelle visuelle analogue, soit à l'aide d'une échelle simple de vocabulaire (gêne nulle, modeste, modérée, importante ou totale), le retentissement de sa douleur de chaque jour sur son emploi du temps.

La tenue d'un agenda

Plusieurs équipes ont proposé et utilisé un véritable « agenda de la douleur » : l'enfant y précise matin et soir le degré de la douleur sur l'échelle visuelle analogue, la qualité du sommeil et le retentissement sur les activités. Cet agenda peut être tenu par les parents pour les enfants les plus jeunes. Les renseignements fournis permettent d'évaluer au mieux l'impact des traitements et la qualité de vie de l'enfant au cours de pathologies chroniques.

Evaluation de la douleur chez l'enfant de zéro à cinq ans

L'échange avec l'enfant et la famille et la recherche des symptômes de douleur au cours de l'examen clinique aboutissent à une identification des comportements de douleur, puis à une classification du type douleur faible, modérée, intense, sévère. Il n'existe pour cette tranche d'âge aucune échelle d'évaluation validée adaptée à l'urgence ; pour la douleur prolongée, on se réfère cependant à l'échelle «douleur enfant Gustave‑Roussy » (DEGR), support solide et reconnu.

L'échelle douleur enfant Gustave‑Roussy comprend les items suivants

Item 1 Position antalgique au repos
Item 2 Manque d'expressivité
Item 3: Protection spontanée des zones douloureuses
Item 4: Plaintes somatiques
Item 5 Attitude antalgique dans le mouvement
Item 6 Désintérêt pour le monde extérieur
Item 7 Contrôle exercé par l'enfant quand on le mobilise
Item 8: Localisation de zones douloureuses par l'enfant
Item 9 : Réactions à l'examen des zones douloureuses
Item 10 : Lenteur et rareté des mouvements

L' examen clinique

La mise en confiance initiale demande une attention sérieuse, concentrée, respectueuse, sans tenter de séduire, pour créer un climat émotionnel calme et stable. Tout en parlant à l'enfant, observer son visage, ses réactions et ses mimiques au cours de trois temps.

Dans les bras de sa mère : observation de l'adaptation posturale, détection des zones douloureuses au travers des positions antalgiques au repos, appréciation du tonus et des réactions affectives à la situation.

Lors du déshabillage de l'enfant par la mère : observation des positions antalgiques dans le mouvement, de la mobilité spontanée, des réactions à la mobilisation (plaintes, raideurs, grimaces).

Sur la table d'examen: confirmation des symptômes déjà détectés et recherche plus précise, palpation plan par plan, mobilisation douce, repérage de la position dans laquelle l'enfant se met spontanément. Tout en parlant à l'enfant et en commençant par les zones les moins douloureuses, on ne cesse d'observer sur son visage ses réactions, ses mimiques, en étant prêt à battre en retraite dès que la douleur le nécessite. Le palper doux et minutieux à la recherche de la douleur analyse successivement le revêtement cutané (effleurage, en demandant à l'enfant ce qu'il ressent), le tissu sous-cutané (pincements légers), les muscles (empaumer plus profondément), le squelette (pressions localisées) et les articulations (mobilisation douce). Utiliser la distraction, par exemple en faisant rouler un ballon, pour étudier l'intérêt pour les activités ludiques, la sociabilité et les possibilités réelles de motricité.

Chez le nourrisson et le nouveau-né, l'analyse est plus difficile

Observer la pâleur et la qualité de la succion (de tranquille et apaisante, elle devient désordonnée, non calmante, puis «désespérée»).

Les troubles du tonus sont évalués au mieux en prenant l'enfant dans les bras. Le bébé douloureux ne se love pas, ne se blottit pas, se rejette en arrière: les raideurs sont bien perçues par l'examinateur.

La localisation de la douleur est repérée par des mouvements de frottements, de grattements ou le maintien d'une main immobile.

Deux scores comportementaux sont utiles au quotidien

L'échelle DEGR a une valeur irremplaçable pour confirmer le diagnostic de douleur prolongée du petit enfant et noter son évolution sous traitement. Si l'on n'a «pas le temps » de la remplir, elle constitue néanmoins au quotidien un aide-mémoire sémiologique précieux. La précision descriptive des items permet un codage rapide ; cette échelle s'adresse aux enfant de deux à six ans.

Le score EDIN décrit et quantifie la douleur prolongée du nouveau-né en cinq items simples.

En conclusion, intérêt et limites de l'évaluation de la douleur

Toutes ces méthodes d'évaluation de la douleur contribuent à préciser le diagnostic positif de douleur et donnent des arguments pour le diagnostic étiologique. On est ainsi sur de ne pas passer à côté d'une douleur importante, masquée chez le grand enfant par la maîtrise de soi ou chez le nourrisson par des signes pseudodépressifs ou par un trouble de la vigilance. Cependant, seul l'enfant évalue ce qu'il ressent personnellement, subjectivement -, les parents évaluent la douleur d'après les manifestations comportementales apparentes dues à cet état subjectif ; les soignants évaluent spontanément, d'après le comportement plus ou moins bruyant et d'après la connaissance de la maladie, ce qui introduit incontestablement un biais. L'utilisation des outils d'évaluation et les données de l'examen clinique permettent aujourd'hui de choisir rapidement l'antalgique adapté au niveau de douleur et à la pathologie, et de mettre tout en oeuvre pour que les activités enfantines ne soient pas interrompues.

Pour en savoir plus

COOK J., TURSZ A. : L'enfant et la douleur: familles et soignants, Syros, Paris, 1998; 181 P.
GAUVAIN-PIQUARD A.: Tomalou, film d'enseignement de l'examen clinique de l'enfant douloureux. Disponible auprès de l'association Sparadrap.
GAUVAIN-PIQUARD A.: « L'atonie psychomotrice, symptôme majeur de douleur chez l'enfant », Journées parisiennes de pédiatrie 1988, Paris, Flammarion Médecine Sciences, 1988; p. 249-252.
GAUVAIN-PIQUARD A., PICHARD-LEANDRI E. : La douleur chez l'enfant, Paris, Medsi-McGrawHill, 1989; 263 p.
GAUVAIN-PIQUARD A., RODARY C., LEMERLE J.: «Une échelle d'évaluation de la douleur du jeune enfant, l'échelle DEGR», Journées parisiennes de pédiatrie 1991, Paris, Flammarion Médecine Sciences, 1991 ; p. 95-100.
SCHECHTER N.L., BERDE C.B., YASTER M.: Pain in infants, children, and adolescents, Williams Wilkins, Baltimore, USA, 1993; 691 p.