LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR, LES OUTILS AU SERVICE DE L' INFIRMIÈRE

S. MONIN

La prise en charge de la douleur s'est beaucoup améliorée depuis dix ans en France, grâce à des équipes pionnières et aux pouvoirs publics qui ont obligé les établissements à inclure dans leur projet une véritable politique de prise en charge de la douleur et de la fin de vie, quelle que soit la population accueillie.

Les infirmières ont un rôle essentiel à la prise en charge de la douleur. Ce rôle, ces acte infirmiers, ce partage de compétences se sont clarifiés grâce à des textes et à des décrets qui permettent une meilleure organisation du travail pluridisciplinaire.

Les textes professionnels

Loi du 31 mai 1978 (art. L‑473 du Code de la Santé Publique)

« Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui, en fonction des diplômes qui l'y habilitent, donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou bien en application du rôle qui lui est révolu.

En outre, l'infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement. »

Cette définition reconnaît pour la première fois

  • l'obligation du diplôme infirmier pour exercer ;
  • l'élargissement de l'exercice professionnel au‑delà de la prescription médicale
  • apparition du rôle propre ;
  • reconnaissance d'autres types d'actions auxquels participent l'infirmier.
  • L'exercice professionnel : les décrets de compétence successifs

    Le décret du 12 mai 1981

  • définit le rôle propre de l'infirmier ;
  • liste les actes que l'infirmier est habilité à accomplir
  • dans le cadre du rôle propre ;
  • sur prescription médicale ;
  • sur prescription médicale en présence d'un médecin ;
  • pose les principes de l'exercice infirmier en situation d'urgence ;
  • précise la participation de l'infirmier à différents types d'actions.
  • Le décret du 17 juin 1984 et ses modifications successives élargissent le champ des actes professionnels infirmiers pour suivre l'évolution de la pratique.

    Le décret du 16 février 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière
    « (Art. 29) L'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée, signée, par le médecin prescripteur ; chaque fois qu'il l'estime indispensable. L'infirmier demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de sois d'urgence écrit, daté, signé. »

    Le décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière
    « (Art. 1) Les soins infirmiers ont pour objet de prévenir et d'évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement... »

    Le service de soins infirmiers

    La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière et ses décrets d'application, créent dans chaque établissement public

  • un service de soins infirmiers dont la direction est confiée à l'infirmier général ;
  • la commission de soins infirmiers composée de différentes catégories de personnels du service  de soins infirmiers, reconnaissant ainsi notre contribution spécifique à l'activité hospitalière.
  • Ce service de soins infirmiers se voit reconnaître une compétence pour :

  • l'organisation générale des soins ;
  • l'élaboration et la mise en oeuvre du projet de soins infirmiers ;
  • l'évaluation de la qualité des soins ;
  • la recherche en soins infirmiers ;
  • la politique de formation.
  • Circulaire DGS/DH 98‑589: mise en place du plan triennal de lutte contre la douleur aiguë par les équipes médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico‑sociales. Un plan quadriennal (2002-2005) de lutte contre la douleur vient débuter.

    Création des CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) composés du directeur de l'établissement, de douze membres dont un tiers d'infirmières au minimum et 50 % au maximum chargés de la mise en place :<

  • de la politique de prise en charge de la douleur ;
  • la politique de formation commune médecins‑infirmiers ;
  • de la supervision de la rédaction de protocoles ;
  • des projets médicaux et soignants concernant la douleur ;
  • des évaluations des actions mises en œuvre
  • À propos du rôle propre d'infirmier

    Au‑delà de la prescription, et de l'obligation du respect de la prescription (la littérature fait trop souvent état du non‑respect de la prescription par les infirmières qui diminuent ou oublient les prescriptions antalgiques), notre rôle propre d'infirmier consiste à :

  • mettre en oeuvre de toute méthode relevant des compétences infirmières ou acquises grâce à des formations complémentaires (massage, relaxation) qui visent à soulager la douleur ;
  • appliquer le traitement prescrit et les méthodes concourant à soulager la douleur ;
  • les évaluer et noter l'évaluation ;
  • prévenir, dépister, expliquer les effets indésirables des traitements ;
  • informer l'équipe soignante de l'évolution de la douleur et des effets du traitement et le noter ;
  • revoir le patient après traitement pour en évaluer l'effet dans un délai court ;
  • communiquer, éduquer le patient à propos de sa douleur, de son traitement, et du retentissement de cette douleur sur son moral ;
  • se référer aux recommandations (ANAES, SFAR, SETD, FCRLCC), utiliser des outils validés (uniquement des échelles validées), se faire aider par les personnes‑ressources de son établissement) ;
  • se former (DU douleur), s'informer des recommandations par la participation à des journées professionnelles et des congrès.
  • Avec le patient et sa famille, planifier les soins, privilégier le bon moment, après prémédication d'antalgiques et crème EMLA par exemple, même chez l'adulte et le vieillard.

    Aider, rendre compte et noter sur le dossier des autres composantes de la douleur et du retentissement psychologique et émotionnel du patient.

    La planification et la démarche de soins

    Après un recueil de données complet qui comporterait idéalement :

  • le mécanisme de la douleur en cause ;
  • l'apprentissage par le patient de l'utilisation d'une échelle d'évaluation de la douleur;
  • la vérification de la bonne compréhension du patient et de son adhésion à la démarche (volontairement, nous ne présentons pas dans cet article toutes les échelles validées existantes mais nous insistons de nouveau pour le choix d'une échelle validée et d'un support écrit d'évaluation).
  • Nous devons rester vigilants aux soins douloureux encore trop mal anticipés, certains patients sont soulagés de leur douleur au repos mais nécessitent un traitement complémentaire lors de soins, de toux, de mobilisation. L'évaluation de la douleur avant et après des soins douloureux nous renseigne souvent sur une analgésie insuffisante lors de « petits gestes ». Restons les avocats de nos patient pour réclamer prémédication et EMLA.

    Le temps de partage d'informations à l'équipe soignante et aux médecins pour une adaptation du traitement, pour des prescriptions d'interdoses avant des soins douloureux, est capital dans la prise en charge de la douleur. Il doit être pluriquotidien avec les aides soignantes et les collègues des autres équipes, hebdomadaire autour de staffs, ou de réunions cliniques lorsque la situation ou le traitement est difficile à instaurer. Toutes ces étapes soulignent la nécessité de l'écrit et d'un dossier de soins bien renseigné pour chaque patient. Une information non‑écrite est une information perdue. Les infirmières doivent faire l'effort d'écrits synthétiques, compréhensibles par tous, sur les  événements importants.  

    Rédaction de protocoles : principes, méthode

    Beaucoup d'équipes construisent leurs outils, leurs dossiers, leurs supports, ce qui probablement facilite en l'appropriation. Néanmoins, des règles demeurent quant à la méthodologie d'écriture de protocoles infirmiers :

    Mise en place d'un protocole

    (Marie Aubry, Agnès Langlade, CLUD Tenon)

  • Dans quelles situations pensez‑vous utiliser le protocole ?
  • Comment évaluez‑vous la douleur ?
  • Sur quel support est‑elle notée ?
  • Avez‑vous des données suffisantes sur les ATCD, allergies du patient dans le dossier de soins pour mettre en route la thérapeutique ?
  • Avez‑vous des connaissances suffisantes sur les antalgiques à utiliser ?
  • Je reconnais qu'il y a une douleur, mais je ne fais pas de diagnostic médical

    Conduite à tenir avant la mise en route d'une thérapeutique

    Interrogative

  • Depuis quand la douleur est‑elle apparue ?
  • Quel traitement prenait le patient avant ? Le prenait‑il systématiquement ?
  • Le degré de soulagement obtenu.
  • Demander s'il a une notion d'intolérance à un produit donné.
  • Localiser la douleur

  • Où avez‑vous mal ?
  • Est‑ce le site chirurgical, une autre localisation, rechercher une complication... Avez-vous déjà ressenti ce type de douleur ?
  • Dépister un état dont la prise en charge immédiate lèvera la douleur.
  • S'assurer qu'il n'y a pas de cause mécanique pouvant être réglée par un acte médical simple (douleur du globe vésical).
  • Les différentes outils d'évaluation de l'intensité de la douleur

  • EVA : Echelle visuelle analogique.
  • EVS : Echelle verbale simple.
  • EN: Echelle numérique.
  • Echelle comportementale DOLOPLUS.
  • La douleur n'est pas seulement évaluable par la mesure d'une intensité, il peut y avoir un contexte psychologique associé. On peut compléter l'évaluation par un questionnaire précisant la répercussion de cette douleur sur le sommeil, l'appétit, la mobilisation.

    Stratégie thérapeutique

  • Déterminer l'échelle d'évaluation à utiliser pour ce patient (patient communicant ou pas).
  • Mise en place du protocole en fonction du score d'échelle d'évaluation.
  • Quels médicaments utiliser ? Quelle voie d'administration ?
    Cette étape de rédaction méthodologique de mise en place de protocoles a nécessité un travail d'explication et d'appropriation par les équipes pour être réellement utilisé. Trop de protocoles sont, à l'heure actuelle, imposés sans consensus et sans évaluation de la faisabilité...

    Les plans d'assurance qualité

    Les Plans d'Assurance Qualité (PAQ) offrent à tous les patients la même qualité de prise en charge grâce à une observance stricte des exigences d'un référentiel, disposition pré‑établie et systématique à mettre en oeuvre pour assurer à tout patient la prise en charge de sa douleur.

    Référentiel de prise en charge de la douleur de l'American Pain Society (1991), cinq exigences :

  • information des patients ;
  • évaluation systématique de la douleur ;
  • formation des équipes ;
  • rédaction de protocoles de traitement ;
  • évaluation des pratiques et des résultats.
  • Depuis 1993, la Mutualité Française a lancé un programme expérimental dans quatre cliniques mutualistes qui s'est pérennisé depuis. Le référentiel adapté de l'American Pain Society a ajouté une exigence : implication de la direction.
    Détection de la douleur (soignant)  Mise en commun des informations  sur la douleur  Choix : Mise en oeuvre du traitement   antalgique

     

    Information des patients sur la douleur 

     

     

    Évaluation de la douleur (patient)

    Chaque patient est traité sans délai et soulagé le mieux possible

    L'évaluation du PAQ se fait par des audits qui vérifient la mise en place des procédures et par des enquêtes auprès des patients qui mesurent leur satisfaction (au minimum un audit et une enquête par an). En cas de non‑conformité du service au référentiel, des actions correctives sont mises en place. Une implication et une formation à la douleur et à la démarche qualité est nécessaire pour mener à bien les plans d'assurance qualité.

    Conclusion

    La prise en charge de la douleur a donné lieu à beaucoup de décrets pour obliger les équipes à mieux l'organiser. Fallait‑il en passer par là pour harmoniser, améliorer, et aider à vaincre les résistances ?

    Les écrits infirmiers se sont améliorés, ont gagné en quantité et en qualité dans des dossiers bien construits. Néanmoins, la douleur n'est toujours pas notées systématiquement à l'entrée d'un patient, car un patient qui ne souffre pas EVA=0 est une information qui doit figurer sur les dossier de soins.

    On doit demander tous les jours à un patient s'il n'a pas mal ! Ne jamais oublier que certains patients n'expriment pas leur douleur.

    En annexe figurent plusieurs dossiers de soins, plans de soins ou protocoles rédigés par des équipes pluridisciplinaires ainsi qu'un exemple sur l'accueil aux urgences de patients douloureux, une proposition de protocole et un arbre décisionnel.

    Ces protocoles novateurs, valorisants pour l'infirmière des urgences, ont pour premier bénéficiaire le patient douloureux. Cet article doit vous aider à faire le point sur des outils existantes dans votre structure ; nous l'illustrons volontairement d'exemples issus de différentes équipes. Nous vous encourageons encore à faire de vos dossiers de soins douleur un outil performant de la qualité de la prise en charge de la douleur.

    REFERENCES

    1. Décret 93‑221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers, J.O. du 18 mars 1993.
    2. Décret 93‑345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier J.O. du 16 mars 1993.
    3. Circulaire DGS/DH/n° 98‑586 du 22 septembre 1998 plan de lutte contre la douleur.
    4. Circulaire DGS/DH/n° 99‑84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico‑sociales.
    5. American Pain Society ‑ Quality assurance standards for relief of acute pain and cancer pain : in proceedings of sixth world's congress of pain, Bond M.R., Elsevier éd. 1991.
    6. Assistance publique hôpitaux de Paris, département d'évaluation médicale ‑ Douleur postopératoire. Recommandations, Paris, février 1996.
    7. Assistance publique hôpitaux de Paris ‑ Guide pour le développement de l'évaluation médicale, mise en place d'un programme d'amélioration de la qualité dans un établissement de santé, Paris, ANDEM. 1996.
    8. Ch auvin M. (dir.) ‑Recommandations de la conférence de consensus SFAR. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et chez l'enfant, Paris, décembre 1997.
    9. International association for the study of pain ‑ Management of acute pain : a practical guide.
    10. Minvieille E., Bremond M., Develay A., Lombrail P., Brodin M. ‑ « Vive les démarches qualité à l'hôpital », in Gestions hospitalières, 1994.
    11. Recommandations de pratiques cliniques. Traitement de la douleur du cancer, ANAES.
    12. Sofred ‑Abstract du huitième congrès, Paris, octobre 1998.

    ANNEXE 1:

    Exemple d'un dossier douleur

    Mireille Malbernard (CSI et l'équipe d'Immunologie Hématologie de NEM Hôpital Necker enfants malades, Unité d'Immunologie et Hématologie Pédiatriques)

    Dossier douleur

    1. Dessines où tu as mal
                           Un peu                                                                             Date :   
                           Moyen                                                                              Nom:  
                           Beaucoup
                           Très fort

    2. Projection de la douleur sur le schéma corporel 
                           Un peu
                           Moyen     
                           Beaucoup
                           Très fort  

    II est demandé à l'enfant de choisir une couleur pour symboliser différentes intensités douloureuses: un peu, moyen, beaucoup, très fort. Puis de dessiner sur le schéma, face et dos, le ou les endroits douloureux « en utilisant les couleurs exprimant les différentes intensités ». II lui est bien précisé qu'il peut n'y avoir qu'une seule intensité. Le test est utili­sable dès l'âge de 6‑7 ans.

    3. Grille d'évaluation de la douleur chez le nouveau‑né (Michel Dehan ‑ Clamart)

    ITEMS
    Cotation 
    Comportements observés Date/heure
    Visage
    0
    1

    2
    3

    - Visage détendu
    - Grimaces passagères : froncements des sourcils, lèvres pincées, plissements du mention, tremblements du menton
    - Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées
    - Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé

    Signature
    Corps 
    0
    1
    2
    3
    - Détendu
    - Agitation transitoire, assez souvent calme
    - Agitation fréquente, mais retour au calme possible
    - Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé
     
     Sommeil
    0
    1
    2
    3

    - S'endort facilement, sommeil prolongé, calme
    - S'endort difficilement 
    - Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité
    -  Pas de sommeil

     
    Relation
    0
    1
    2
    3

    -  Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l'écoutet
    -  Appréhension passagère au moment du contact
    -  Contact difficile, cri à la moindre stimulation
    -  Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation

     
    Réconfort
    0
    1
    2
    3

    -  N'a pas besoin de réconfort
    -  Se  calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion
    -  Se calme difficilement
    -  Inconsolable, succion désespérée

     
    Score total :
       

    Traitements antalgiques Autres traitements

    Observations

    * Nom et posologie
    * Bains de siège, bains de bouche

    * Température, pouls, TA, FR, sueurs...

     
    Commentaires libres    

    4. Suivi d'évaluation de la douleur

    Date
    et
    heure
    Mécanismes Localisation et/ou facteurs déclenchants

    Outils d'évaluation

    EVA EVS DEGR

    Action de soins Nom de l'évaluateur
    Thérapeutiques
    Autre
           

     

    ANNEXE 2:

    Cas clinique d'un enfant douloureux en onco‑hématologie pédiatrique
    Déroulement de la prise en charge infirmière (Bénédicte Lombart, Noëlle Marinthe, Anne Rodes Joly, Hôpital Armand Trousseau)

    Nicolas est attendu dans le service d'onco-hématologie lundi matin pour une prise en charge d'une leucémie aiguë lymphoblastique (LAL).
    A son arrivée, derrière un petit sourire crispé il essaie de cacher une douleur dont on devine la présence.Mais, à 9 ans, on est déjà un petit homme et surtout on ne veut pas inquiéter maman. Notre premier rôle est d'établir une relation de confiance avec lui afin qu'il comprenne que nous sommes là pour l'aider et l'écouter. Cette relation est triangulaire et comprend l'enfant, ses parents et le soignant.
    Nous décelons des signes qui nous laisse à penser que Nicolas est douloureux. II a besoin d'être soutenu pour marcher et lorsqu'il est allongé sur son lit, il reste immobile. Néanmoins Nicolas ne dit pas spontanément qu'il a mal.
    Nous lui expliquons « qu'il n'est pas transparent pour nous » et que nous avons besoin de son aide pour comprendre ce qu'il ressent et donc pour mieux le soulager.
    Au cours de cet entretien, nous nous informons des circonstances d'apparition de sa douleur, de sa localisation et de son intensité. Les outils d'évaluation que nous utilisons avec Nicolas sont le dessin du schéma corporel (cf annexe 1) et l'Echelle Visuelle Analogue (EVA). Les douleurs de Nicolas se localisent principalement à la jambe droite et la cotation EVA s'élève à 60/100 à 10 heures. Ces douleurs se manifestent essentiellement à la mobilisation.
    Après avoir donné des explications précises et adaptées à Nicolas, nous effectuons sur prescription médicale, une injection en intrarectale de Nubain®. Nous appliquons de façon concomitante la crème EMLA® en vue de la pose d'un cathlon, 80 minutes plus tard.
    De façon à faciliter la mise en place de la voie d'abord, nous enlevons la crème EMLA® 15 minutes avant.
    Nous évaluons l'efficacité du Nubain° 30 à 45 minutes après l'administration. Nicolas se côte à 20/100.
    Avant de poser le cathlon, nous incitons l'enfant à jouer avec sa respiration, à gonfler son ventre comme s'il s'agissait d'un ballon. Cet exercice vise à le détendre et lui permet de participer au soin et non pas de le subir.
    Dès la pose de la voie d'abord, le traitement antalgique intraveineux est débuté.
    Après avoir averti Nicolas l'équipe médicale nous informe qu'une ponction de moelle sera effectuée en fin de matinée.
    Afin de préparer Nicolas à l'inhalation du MEOPA (Mélange Equimolaire de Protoxyde d'Azote et d'Oxygène) nous lui présentons la cassette « Margot, le masque et le proto » (cf. annexe 2) et par ailleurs nous appliquons la crème EMLA® sur les 2 crêtes iliaques.
    La réalisation de la ponction de moelle se déroule sous MEOPA dans une atmosphère calme et sereine, après avoir réalisé une anesthésie locale à la Xylocaïne®, en présence de papa et de maman.
    Cette démarche de soins met en évidence un diagnostic infirmier de « douleur aiguë » qui va être récapitulée dans un plan de soins guide. Cet outil nous permet de rassembler toutes les données, de suivre l'évolution du ressentir douloureux, d'ajuster le traitement et nos actions.

    Pour conclure, la prise en charge d'un enfant douloureux en onco-hématologie nécessite une écoute et une disponibilité certaine, mais également l'utilisation d'outils concrets. Toutefois c'est dans la richesse des interventions infirmières qui détermine la réussite d'une prise en charge de qualité.

    ANNEXE 3:

    1- Protocoles d'accueil aux urgences d'un patient douloureux (Marie Aubry et le CLUD Hôpital Tenon)

    Questionnaire d'accueil patient
    Identification
    Date d'admission
    Connu des services: OUl /NON

    Histoire de la douleur
    Avez‑vous déjà ressenti ce type de douleur ? OUI / NON
    Si oui, qu'avez‑vous fait ?
    Causes initiales d'après le patient ?

    Evolution de la douleur :
    Depuis quand avez‑vous mal ?
    La douleur est‑elle maximale ? Le matin ; L'après‑midi ; La nuit ; De façon permanente     

    Quel traitement avez‑vous pris avant d'arriver ?
    Quelle dose ?
    Quel est le degré de soulagement obtenu ?

    Notion d'intolérance à un produit donné :
    Paracétamol
    Anti‑inflammatoire
    Morphinique   
    Nom du produit

    Maladie associée connue du patient

    Localisation de la douleur :
    Où avez‑vous mal ? Dessinez et/ou écrivez le plus précisément sur le schéma anatomique.

    Description :
    Votre douleur est‑elle à type de :Pulsation lancinante ; Brûlures ; Tension ‑ Etau – Pression ; Décharges électriques ; Douleur sourde           

    Intensité de la douleur: Bilan à l'arrivée.

    Pouls : Tension artérielle
    EVA : EVS
    Facteurs déclenchants
    Syndromes douloureux associés
    Comportement
    Anxieux             Agité           Prostré            Agressif

    Stratégie thérapeutique après avis du médecin

    Si EVA ≤ 4 ;  EVS =1 ; Doloplus de 0 à 1 :
    En première intention
    Patient non perfusé                        Patient perfusé
    Traitement Per Os                          Traitement parentéral
    Donner en une prise                      Perfuser en 15 min.

    Efferalgan codéiné® 2 cps             2 g de Prodafalgan®

     

    Evaluation du score de douleur une heure après avec la même échelle.
    Si persistance de la douleur ou augmentation :

    Si patient < à 70 ans et > à 40 kg
    Donner en une prise                 Perfuser en IVL
    100 mg de Profénid PO            100 mg de Profenid IV

    Si patient > 70 ans et < 40 kg
    Donner en une prise                 Perfuser en IVL
    50 mg de Profenid PO              50 mg de Profenid IV

                                                      

    Ne jamais injecter de Profenid si le patient a déjà un traitement AINS ou Aspirine

    Evaluation du score de douleur une heure après avec la même échelle.

    Si EVA > 4 ;  EVS = 2 ou 3 ; Doloplus = 2 ou 3 :

    Douleur intense et/ou échappement aux autres traitements
    Avant et pendant tout traitement morphinique, surveiller les paramètres suivants
    FR: > 12 m/min
    TA: >100
    Echelle de sédation

    Si patient < 70 ans et > 40 kg
    Injecter en sous‑cutanée 10 mg de morphine.

    Si patient > 70 ans et < 40 kg
    Injecter en sous‑cutanée 7,5 mg de morphine.

    Evaluation du score de douleur une heure après avec la même échelle.

    Si EVA toujours > 4 / EVS = 2 ou 3/Doloplus = 2 ou 3

    Rajouter 2,5 mg de morphine en sous‑cutanée puis arrêt du protocole.

     

    2- Prise en charge de la douleur de coliques néphrétiques par l'infirmière d'urgences :

    Douleur lombaire typique
    Bandelettes urinaires typiques (sang + Nitrite ‑ Leuco)

    Apyrexie (température < 38 °C) 

    TA normale Absence de marbrures 
     
    Diurèse conservée 

    Patient jeune ou antécédents de coliques néphrétiques

    Si vous avez répondu OUI à toutes ces questions : probable colique néphrétique.
    OUI/NON
    OUI/NON
    OUI/NON
    OUI/NON  
    OUI/NON
    OUI/NON

    Antécédents :
    Insuffisance rénale                          OUI/NON
    Rein unique                                    OUI/NON
    Grossesse                                     OUI/NON
    Rein transplanté                              OUI/NON
    Allergies                                        OUI/NON
    Maladie ulcéreuse active                OUI/NON
    Séropositif à VIH sous Crixivan       OUI/NON

    Si vous avez répondu NON à toutes les questions et si EVA > ou = 4
    Profenid 100 mg IVL 15 min.
    Prodafalgan 2 g
    Si douleur non soulagée ( EVA > 4= 20 min après le traitement, avis médical)